Astma

sidetal

222
Case 20
https://brightspace.au.dk/d2l/le/lessons/54604/topics/785570

overordnet

Se også HLK sygdomsark
Allergisk astma = hvis man har astma + man har en påvist allergi (uanset allergen, kan være hunde, peanuts alt muligt)
Non-allergisk astma = hvis man har astma + man er tjekket for allergi, men har det ikke
Patogenese:
- Inflammation og bronkial hyperreaktivitet (glatte muskelceller vil trække sig sammen, I think, ellers ville beta2 da ikke virke?)
  Ødemdannelse, mucusproduktion og strukturelle ændringer i luftvejenes vægge (tænker dette er at glatte muskelceller trækker sig sammen) -> obstruktion!

definition

Inflammationen er altid til stede, og ikke kun når triggeren er i nærheden.

patogenese og aetiologi

Børneastma opdeles i
- Forudgående astmasymptomer hos småbørn (“virusinduceret”)
  Ca. halvdelen af alle børn < 3 år har én eller flere episoder med astmatiske symptomer, såsom hvæsende pibende ekspiration og hoste i forbindelse med viral luftvejsinfektion. Skyldes virus + små luftveje, og ⅔ vokser fra det. Tror det er hvad klinikerne normalt omtaler som klassisk “børneastma”.
- Astma hos børn > 5 år:
  Ikke-IgE-associeret (non-allergisk astma, virusinduceret): De fleste vokser fra denne
  IgE-associeret (allergisk astma, allergi + virusinduceret): Stor risiko for at den persisterer i voksenalderen
Fra symposium - under 5 år deles op i
- Virus-induceret - intermitterende astmasymptomer
- Persisterende astma (ligesom “astma hos børn > 5 år”)
Allergi, hoste om natten uden forkølelse, ingen sæsonvariation, symptomer under aktivitet.
Sensitivisering = Tilstedeværelse af IgE mod allergen

symptomer og fund

= Allergi (og her er man altid sensitiviserende). Så husk altid symptomer, man behandler ikke på biokemien.

Emfysem
Evt. sæsonbetingede symptomer (afhængigt af trigger)
Patofysiologi for den persisterende astma:
- Kronisk inflammation med eosinofile og neutrofile granulocytter, lymfocytter og mastceller -> udbredt luftvejsobstruktion med bronkokonstriktion (glatte muskelceller trækker sig sammen), ødem og øget sekretproduktion.
- Atopi er “arvelig disposition til udvikling af allergiske sygdomme” - atopisk eksem, fødevareallergi etc.

Symptomer og fund

Børneastma er en heterogen sygdom
Fra HLK sygdomsark: Astma er en anfaldssygdom, KOL er til stede hele tiden.
Astma skal mistænkes ved
- Anfaldsvis åndenød med hvæsende/ronchi (=nedre luftveje påvirket), pibende vejrtrækning og hoste, hyppigst i tilslutning til eller forværret ved luftvejsinfektion
  Kan triggers af f.eks. fysisk arbejde, rygning eller et allergen
- Hoste eller besværet vejrtrækning ved fysisk aktivitet eller forceret eksspiration, såsom latter, gråd, råb
- Langvarig tør hoste, specielt om natten (“natlig hoste” - fra HLK var classic) og ved øvre luftvejsinfektioner. Forkølelsen “sætter sig i brystkassen” og varer 10 dage.
- Hvæsende, pibende vejrtrækning i infektionsfrie perioder, f.eks. om sommeren
- Nedsat fysisk aktivitet: Barnet er “bedst som målmand” lol
  Som regel kommer astma EFTER en hård anstrengelse. Dvs. det er ikke noget som personen bliver “stoppet” af når de løber - det er når de står stille (eksempelvis i fodbold).
- Symptomer, der forværres ved eksponering for dyr, pollen, røg og ændringer i lufttemperatur
Ofte er barnet objektivt normalt, når barnet ikke har en akut anfaldsepisode
Ifølge Pædiatrisk undersøgelse er ronchi også klassisk (ca. det samme som hvæsen, ish)

paraklinik

—

differentialdiagnoser

Persisterende hoste, trommestikfingre eller væksthæmning -> tegn på mere alvorlig kronisk lungesygdom, f.eks. Cystisk fibrose.

udredning og forloeb

Disse undersøgelser bruges til at bekræfte og/eller monitorere sygdommen.

> 6 år SKAL man have en lungefunktionsundersøgelse (evt. > 4 år). Alderen er fordi at det er hvor barnet kan begynde at følge anvisningerne for undersøgelserne, så det er et praktisk cut-off. Lungefunktion er spirometri (med FEV1 og FEV1/FVC)
- Nedsat FEV1 eller FEV1/FVC understøtter diagnosen og er en god indikator for sværhedsgraden af sygdoppen.
- Reversibilitetstest: Derudover suppleres med beta-2-agonist og så måler man igen = reversibilitet.
  Reversibilitet >12% + astmasymptomer stiller diagnosen. På pletysmografi (se nedenfor) skal sRaw (specific airway resistance - mål for luftvejsmodstand) falde 25%.
- Bronkial provokation: Ved hyperventilation med kold luft (2-6 år) eller løbetest (> 6 år) skal FEV1 falde >12% (eller sRaw stige 20%). Dette skyldes at luftvejene udtørres ved hyperventilation, som medfører bronkokonstriktion.
Peakflow kan måles med regelmæssig dagbog for at vurdere sværhedsgraden af sygdommen. Men det er vanskeligt at bruge diagnostisk.
NO i udåndingsluften er en følsom markør for asthma
Allergiudredning
Ved tvivl kan røntgen af thorax komme på tale, men den er som regel normal, medmindre der er anden årsag til vejrtrækningsbesværet
Behandlingsrespons/behandlingsophør med tilbagevendende symptomer kan også foranledige diagnostiske overvejelser.
0-5 år er KUN symptomer. Day+nat symptomer. Relief of symptoms. Limitation of physical activity.
- Dog vanskeligt at skelne de forbigående astma-typer fra den persisterende. Her vil det oftest først kunne differentieres efter noget tid.
- Kan anvendes helkropspletysmografi, som måler luftvejsmodstand i en bodyboks (pletysmograf)

behandling og kontrol

Det er næsten det samme uafhængigt af alder. SABA = korttidsvirkende beta2-agonist, LABA = langtidsvirkende beta2-agonist. Detaljeret trappetrin se s. 227. Skemaet ovenfor er også rigtig fint. LTRA = leukotrien-receptor-antagonist, antiinflammatorisk.
- Trin 1: SABA ved symptomer - 2 inhalationer pr. 15 minutter ved akutte anfald i 1 time
  Ofte tilstrækkeligt til at behandle småbørn.
- Trin 2: SABA + regelmæssig profylaktisk behandling med inhalationssteroid (ICS)
- Trin 3: Langtidsvirkende B2 agonist + evt. øgning i steroiddosis til medium dose (“kombinationsbehandling”) + tillæg leukotrien-antagonist
- Trin 4: Højdosis steroid
- Trin 5: Henvisning til specialist
Småbørn med episodiske astmasymptomer kan behandles med SABA ved behov. Ved svære tilfælde kan steroid komme på tale, men der er ikke konsensus eller data for dette.
Derudover skal der ved klar allergisk komponent identificeres triggere (og evt. om der ryges i hjemmet)
Patient- og forældreoplæring er total key - hvornår skal medicin tages osv.
- Jeg så et barn der slet ikke var behandlet ordentligt fordi moderen ikke havde fattet det, hun havde også fået forskellige informationer.

Fra symposium - under 5 år deles op i

Virus-induceret - intermitterende astmasymptomer
- Afvent, evt. SABA til symptombehandling.
- ICS bruges ikke
Persisterende astma (se case 9)
- Her er ICS key key key
- Consider ICS if - fra medicin.dk - forståelse: peger på den er mere persisterende / voldsommere, og så kan man begynde at behandle den som persisterende. Se også skemaet længere oppe, man behandler dem på samme vis som over 5 år.
  1 severe attack with need for hospitalization
  2 moderate anfald inden for 3 mdr
  3-5 anfald inden for 6 mdr

Akut astma