Amyotrofisk lateral sclerose (ALS)
definition
- Vigtigste neuronopatiske sygdom - rammer kun motorikken.
- Progredierende degeneration af 1. motorneuron (somaet ligger i cortex) og 2. motorneuron (somaet ligger i medulla spinalis og hjernestammen). Sygdommen manifesterer sig derfor som noget specielt med en "klinisk blandingstilstand" med en kombination af supra- (1. neuron) og infranukleære (2. neuron) symptomer med varierende grader af spasticitet, muskelsvækkelse og muskelatrofi. Navnet ALS angiver at der bl.a. er tale om en sklerosering af motorneuroner lateralt i medulla spinalis som medfører svækket muskeltrofik (amyotrofi)
- Rammer kun motoriske nerver (modsat polyneuropati, som også rammer sensoriske)
- Dog er det sådan, at sent i forløbet (og nogen gange tidligt) rammes frontallappen og temporallappen også (hvor der ikke er motoriske neuroner), dette giver personlighedsændringer mm. (personlighedsændring ses hos 50%, og frontotemporal demens hos 10%)
kort og godt
- Kaldes også “motorneuron disease”
patogenese og aetiologi
- Teorien er, at det er glutamat overaktivitet der medfører sygdommen - rationale bag behandlingen.
- Ætiologi: Ukendt. Autoimmun, genetisk eller toksisk ætiologi.
- Degeneration af de motoriske celler i cortex, hjernenervekernerne og i medulla spinalis.
Typer På engelsk opdeles den som følgende, som også giver mening på dansk. Dog anvendes ALS ofte som synonym for dem alle.
- ALS = degeneration af både centralt og perifert motorisk neuron
- Primær lateralsklerose = udelukkende centrale neuroner ramt
- Denne har god prognose, da den sjældent rammer respirationsmuskulatur eller bulbært
- Progressiv bulbær parese = Hjernestammesymptomer (IX, X, XI og XII, synke-, svælg-, tunge-, talebesvær + respirationsinsufficiens)
- Rammer ofte ældre kvinder
1. vs 2. motorneuron generelt Ved 1. motorneuron ramt:
- Man taber cortikal stimulation af rygmarven. Den kortikale stimulation synapser normalt med et inhibitorisk interneuron, der løber til det efferente motorneuron (2. motorneuron). Når denne kortikale stimulation forsvinder, og dette inhibitoriske interneuron dermed mistes, så vil det efferente motorneuron overstimuleres. Dette fører til hyperrefleksi.
- Refleksbuen vil også normalt synapse på flere niveauer i rygmarven for at undertrykke den antagonistiske muskel (extensoren til fleksoren), for at man kan lave bevægelsen uden ambivalens.
- Dette fører også til babinski’s tegn , da dette ellers normalt er undertrykt konstitutivt af cortex.
- Forklaring til refleksbue og babinski: Introduction to how reflexes work - reflex arc, monosynaptic and polysynaptic reflexes
2. motorneuron ramt
- Al efferent information mistes. Dette fører til at ingen information når musklen. Tonus, kraft og refleks mistes.
symptomer og fund
- Deles op i supranukleære og infranukleær symptomer. Lidt underlig formulering, men kan give mening, hvis man mener at forhornscellerne er en slags nucleus også ligesom kranienervekernerne.
“Supranukleære” symptomer: Ved 1. motorneuron ramt (den overordnede regulation er hæmmet) - spasticitet:
- Hyperrefleksi
- Spasticitet (umiddelbart ikke øget tonus (rigiditet)) http://neurous.dk/?page_id=13
- Spasticitet er, når der fornemmes modstand, ved hurtige ryk (det er vel en slags hyperrefleksi), modsat rigiditet (øget tonus) som er øget modstand/spændt muskel i hele den passive bevægelse over leddelt.
- Tror den er god nok med, at der var en phd-studerende der sagde at øget tonus ikke var et 1. neurons tegn.
- Positiv Babinski (se youtube-video)
- Fodklonus
“Infranukleære symptomer”: Ved 2. motorneuron ramt - slap parese:
- Muskelatrofi (meget karakteristisk for ALS) - typisk perifer, asymmetrisk, eksempelvis i små håndmuskler
- Kraftnedsættelse
- Tungen atrofisk, paretisk ganesejl, hæs stemme. Senere synkebesvær - patienten savler.
- Bulbær parese sker fordi man rammes i hjernestammen (dvs. perifert).
- Pseudobulbær parese skyldes affektion af de kortibulbære baner (dvs. de baner som løber fra cortex til hjernemarven, central parese, “1. motorneuron”). Affektionen skal være bilateral for at det giver udfald (alle motoriske kerner innerveres bilateralt fra, bortset fra nedre n. facialis kerne). Pseudobulbær giver også psykiske symptomer i form af grådlabilitet eller latter, dette vil være et sent symptom i sygdommen (det er uvist hvorfor, men teorien er læsion i baner til det limbiske system).
- Fascikulationer - hurtige, spontane, synlige småsammentrækninger i en muskel (typisk tunge, ekstremiteter eller truncus). Meget karakteristisk for ALS. Man ved ikke helt hvorfor.
- Vægttab (muskler atrofierer)
- Respirationspåvirkning sidst i forløbet
På engelsk opdeles den som følgende, som også giver mening på dansk. Dog anvendes ALS ofte som synonym for dem alle.
- ALS = degeneration af både centralt og perifert motorisk neuron
- Starter ofte som distal kraftnedsættelse (som ved polyneuropati) i den ene side, lettest at erkende i de små håndmuskler.
- Kan også begynde i UE og fejltolkes som en parese af n. peroneus (dropfod)
- Efterhånden involveres tale (dysartri), tygge og synkemuskulatur pga pseudobulbær parese og bulbær parese
- Pseudobulbær: (s. 254 NNK7) “central”- de centrale neuroner inden kernen påvirkes - er nødt til at være bilateral, før der ses udfald pga. bilateral innervation af kernerne!
- Bulbær: “perifer” - neuronerne i kranienervekernerne rammes.
- Yderligere progression:
- Respirationspåvirkning
- Nedsat hostekraft
- Synkebesvær
- Ekstremitetsmuskulatur med udtalt atrofi
- Fascikulationer
- Spasticitet og babinski
- Meget sent:
- Frontotemporal demens (10-15%)
- Personlighedsændring (50%)
- Øjenmuskulatur rammes stort set aldrig
- Primær lateralsklerose = udelukkende centrale neuroner ramt
- Spasticitet i ekstremiteterne og lette til moderate pareser
- Denne har god prognose, da den sjældent rammer respirationsmuskulatur eller bulbært
- Overlevelse på 10-15 år er ikke usædvanligt
- Kan evt. gå over i et symptombillede som almindelig ALS efter mange år.
- Progressiv bulbær parese = Hjernestammesymptomer (IX, X, XI og XII, synke-, svælg-, tunge-, talebesvær + respirationsinsufficiens)
- Bulbær = neuronerne i selve kernerne rammes
- Synkebesvær
- Senere:
- Ganesejlsparese, tyggebesvær, tungeatrofi og tungefasciculationer.
- Respirationsinsufficiens
- Efter 1-2 år breder symptomerne sig til ekstremiteterne.
- Rammer ofte ældre kvinder
differentialdiagnoser
- Polyneuropatier: ALS har udelukkende motoriske (“amyotrof”) symptomer, i modsætning til polyneuropatier hvor sensorikken også er inddraget
- Multipel sclerose: Den kontinuerlige progression af symptomerne (i modsætning til MS hvor der forekommer remission)
- Ved myasteni vil man dog se en udtrætning, og ikke blot fald i kraft (især ift. infranukleær ALS = 2. motorneuron affektion). ALS rammer også kun meget sjældent (og i så fald sent) øjenmuskulaturen.
- Ved muskelsygdomme (myopati) er den muskulære affektion proximal, hvor den ved ALS starter perifert og breder sig proximalt (eksempelvis de små muskler i hånden) - 10% af ALS vil dog have proximal debut.
- Spinalstenose (kan give radikulære udfald, dog har de jo klassisk radierende smerter og sensoriske udfald i modsætning til ALS)
Forløb
- Diagnosen kan oftest stilles med stor sikkerhed på det klinisk billede (jv.f. de såkaldte “El Escorial-kriterer” skal der både centrale og perifere udfald i mindst tre regioner (hjernestamme, arme, truncus og/eller ben) samt progression af symptomerne).
- Blodprøver (metaboliske diff.)
- Lumbalpunktur (udelukke infektiøs genese)
- Acetylkolinreceptor-antistof (myastenia)
- Anti-GM1 og GM2 (et antistof associeret med Guillan barré har jeg slået det op til på nettet kaldet antiganglioside antistoffer)
- MR for at udelukke alle mulige andre behandlelige sygdomme, man kan ikke rigtig fange ALS på den
- Progredierende kraftnedsættelse + vægttab pga. atrofien. Starter sygdommen i hænderne eller fødderne går hhv. hånd- og gangfunktionen tabt
- Respirationsmusklerne svækkes med aftagende hostekraft og vitalkapacitet. Respirationsinsufficiens/aspirationspneumoni vil ofte være direkte dødsårsag. Respiratorbehandling kan forlænge forløbet, men patienten bliver tiltagende hjælpeløs med svind af al voluntær muskulatur (selv øjenmotorikken, som i starten er udsparet)
- Gennemsnitlig overlevelse fra debut er kun 1–3 år
- Dog findes milde, protraherede former med overlevelse på 10–15 år
- Oftest stilles diagnosen bare ud fra klinikken, men bør verificeres med EMG (en nål placeres i en muskel og måler elektriciteten i den muskel).
- EMG kan vise at der er muskelsygdom, men ikke sige hvilken (kan dog nok adskille dem fra neuromuskulære sygdomme, som eksempelvis myastenia, og eaton-lamberts der har karakteristiske udtrætningsmønstre, som muligvis kan genkendes).
- EMG viser øget amplitude og varighed af potentiale, med normal perifer nerveledningshastighed
- Amplitude: Skyldes reinnervation. Intakte motoriske nervefibre vil tage over for de manglende. Fænomenet kaldes “sprouting”, hvilket blot er dannelsen af kollateraler (2 ord for det samme). Et motorneuron vil overtage styringen for flere muskelfibre end før, for at kompensere. Ses både ved 1. motorneuron og 2. motorneuron, da de begge medfører tab af innervation i en bestemt fiber, som så kompenseres af en anden.
- Akutte skader giver ikke dette, det skal have varet omkring 5-6 uger før reinnervation sker (kroniske tilstande som ALS).
- Derudover:
- Fibrillationer (fibrillationsaktivitet - enkelt muskelceller aktiveres helt spontant, fordi cellemembranen bliver ustabil grundet denervering. Det kan man ikke se på huden, men kan anes på slimhinder)
- Fascikulationer (spontane muskelsammentrækninger af muskelfibre i grupper, dem kan man se på huden “makroskopisk”).
- ENG, nerveledningshastighed: soma rammes jo, det er ikke demyeliniserende, så de nerver der er vil have normal hastighed. Dog kan tab af de hurtigste fibre medføre at hastigheden sænkes (der står på s. 291 KNN7 at den er “næsten normal”).
- Derudover: MEP (Motor evoked potentials - man måler ledningen CNS) og SSEP (Somatosensory evoked potentials - fordi få patienter også har lidt forandringer somatosensorisk, specielt sent i forløbet)
- Evt. MR for at udelukke andre behandlelige sygdomme
- Blodprøve og spinalvæske, hvor man undersøger for høj værdi af neurofilament light chain - understøtter diagnosen
behandling og kontrol
- Der er ingen behandling, men livsforlængende med riluzol - “rul i en stol” (glutamin antagonist - ALS skyldes jo glutaminerg overaktivering). Virker, men ikke særligt godt (øget overlevelsen med omkring 3 måneder)
Symptomatisk behandling:
- Mod smerter (kan også ses, det er dog ikke noget de fokuserer meget på)
- Mod psykiske symptomer
- Psykologhjælp
- Understøttende behandling med sekretsug fra mund eller PEG-sonde til mad (synkeproblemer) kan hjælpe (specielt ved den bulbære affektion).
- Respirator er et valg patienten tager, men vælger det ofte fra (udsætter blot det uundgåelige). 5-10% tilvælger det.