Atrieflimren
definition
—
kort og godt
- Uanset hvad så husk på, at Manchester United er verdens bedste hold.
patogenese og aetiologi
- Alder, forhøjet blodtryk, hjertesygdomme, diabetes og nogle andre (feber, anæmi, hjertekirurgi, thyreotoxicose)
- Det er alle sammen ting der giver højere tryk i venstre atrium
- Hyppigste behandlingskrævende takyarrytmi
- 10% af alle over 80 år har atrieflimren
- 10% er idiopatiske
- Impulserne, der danner AFLI’en, kommer fra myocardiemuskulatur, der som strøg ligger oven på lungevenerne.
- Ved thoraxkirurgi udvikler pt. næsten altid atrieflimren.
symptomer og fund
- Sjældent synkope, hvis der er, skal man tænkte at der nok er andre ting i vejen med hjertet, udover AFLI’en (WPW, aortastenose, hypertrofisk kardiomyopati mm.)
- Ved > 200 slag/min skal overvejes accessorisk ledningsbane (AV-knuden kan ikke overlede så hurtigt).
- Dyspnø, brystsmerte, palpitationer, svimmelhed, træthed.
- Jo højere frekvens AFLI’en har, desto værre symptomer (jo mindre fyldt hjertet når at blive, desto lavere tryk kan der holdes i aorta).
paraklinik
- EKG:
- Flimrelinje(!) og ingen P-takker foran QRS-komplekser
- “Ingen klare P-takker + uregelmæssig frekvens af QRS-komplekser peger på AFLI”
differentialdiagnoser
- AFLA kan også godt blive uregelmæssig, hvis der samtidig er noget galt med AV-knuden. Hvordan skelnes det?
udredning og forloeb
- Patienter med paroksystisk eller persisterende atrieflimren (højere succesrate end ved permanent atrieflimren) <75 år
- Patienter med udtalte symptomer, hvor forudgående forsøg med antiarytmika (klasse 1C eller 3) ikke har haft tilfredsstillende effekt
- Patienter, der er intolerante overfor antiarytmika
- For AFLI skelnes der mellem (omtales nogle gange som “4P”):
- Paroxystisk: Går over af sig selv, og varer < 7 dage
- Persisterende: Persisterende (varighed > 7 dage) og kan DC-konverteres / medikamentelt konverteres.
- Langvarig persisterende: (> 1 år)
- Permanent: Forsøg på konvertering har været nytteløs, eller læge og patient har accepteret, at det ikke skal forsøges kureret.
- Man DC-konverterer ikke patienter med permanent AFLI (enten er den accepteret, eller også har flere forsøg allerede mislykket, og patienten har blot trælse atrier der ikke kan holde sinusrytme - evt. mange andre årsager). Man kunne forsøge DC-konvertering + antiarytmika, men da bivirkningsprofilen for disse stoffer er ret markant, så foretrækkes frekvensregulering. Man RFA behandler som regel heller ikke personer >75 år.
- Hos meget symptomatiske patienter, hvor frekvensregulering ikke hjælper, kan man overveje His-ablation + pacemaker.
behandling og kontrol
- Altid EKKO
- DC skal være synkroniseret med R-takken. Hvis man støder på en T-tak får patienten ventrikelflimmer (torsades?).
- Overblik: Frekvenskontrollerende behandling gives til alle patienter med symptomgivende AFLI eller AFLA med hurtig ventrikelaktion. Ofte er supplerende rytmekontrollerende behandling i form af kardiovertering, antiarytmika eller lungeveneisolation nødvendigt.
- Frekvensregulering - bruges til personer, hvor man ikke regner med at kunne få dem i sinusrytme. Patienternes symptomer skyldes takycardien. Man ønsker at holde en frekvens <110/min.
- Rytmekontrol - Gives til personer der meget gerne vil undgå episoder. Målet er at holde patienten i sinusrytme.
- Antiarytmika - påvirker PQRST komplekserne på en eller anden måde
- Amiodaron (klasse III - forlænger QT og dermed refraktærperioden -> øger sandsynligheden for, at signalerne vil løbe ind i rekfraktært væv) - mange bivirkninger, men lav risiko for torsades (selvom det forlænger QT)
- Flecainide (klasse Ic - gør QRS komplekset bredere)
- Må ikke bruge til patienter med strukturelle abnormiteter, hjertesvigt, tidligere myocardieinfarkt osv.
- Ablationsbehandling (RFA) - Lungeveneisolation
- Virker bedre for patienter med paroxystisk end persisterende. Det er nok et udtryk for at patienter med persisterende er længere henne i deres sygdom.
- Giver ikke bedre overlevelse, men det bedrer symptomerne, så livskvaliteten er bedre.
- DC-stød
- Hæmodynamisk USTABILE patienter DC-konverteres akut
- Man skal dog huske, hvis der er gået mere end 48 timer, så skal man lave TEE og sikre, at der ikke ligger tromber i venstre atrie (man kigger i auriklen)
- Desuden gives heparin
- AFLI med varigheder under 2 døgn hos en hæmodynamisk stabil patient -> medicinsk konvertering og/eller DC-konvertering.
- AFLI med varigheder over 2 døgn hos en hæmodynamisk stabil patient
- Akut frekvensregulerende behandling
- Postkirurgi-patienter -> betablokker (grundet høj sympaticus-tonus).
- Konverterende behandling: Valg mellem antikoagulationsbehandling i 3 uger, derefter DC eller TEE + DC-konvertering.
- Afhænger af patientens valg
- Ting der taler imod konverterende behandling: Personer med store atrier, hyppige AFLI episoder, hjertesygdom mm. stiles nok mod antiarytmisk behandling, se længere nede.
- Der skal desuden gives AK-behandling i forbindelse med konvertering af atrieflimren, der har varet mere end 48 timer eller har ukendt varighed. Jv.f.
- Mindst 3 uger før samt mindst 4 uger efter konvertering.
- Dog kan man ved TEE udelukke trombe, og derefter kan man konvertere umiddelbart efter man har givet heparin. Så ærligt talt, så ved jeg ikke hvornår man venter de der 3 uger…?
- Jonas: Det er vist patienten selv helst vil vente lidt og ik magter TEE (tror jeg)
- Frekvensregulerende behandling
- Betablokkere, calciumantagonister og digoxin
- Gives hvis man ikke forventer, at patienten kan holdes i en sinusrytme (MK18)
- Pt. har haft mange recidiver, svær hjertesygdom eller svær lungesygdom
- Antiarytmika (=medicin, se ovenfor)
- Patienter med paroksystisk AFLI
- Patienter med persisterende AFLI i forbindelse med DC-konvertering og i tiden efter konvertering mhp. at opretholde sinusrytme.
- Jeg så en patient, som skulle møde til elektiv DC-konvertering. Så ud over AK-behandlingen i ugerne op til, så gav man hende også amiodaron (cordarone). Jo mere jo bedre, det er ligesom for at få det ind i kroppen og virke i stedet for først at give det efter for at holde i sinusrytme. Det kan jo også være, at de bare konverterer af sig selv på den behandling.
- Hvis patienten ønsker ikke at være på antiarrytmikum, eller de er så gode, så tilbydes RFA, som ud fra dette skema:
- RFA forudgåes altid af TEE
- Permanent AFLI har en dårligere respons på RFA.
- Ablationsbehandling (se også skemaet ovenfor)
- Hvor antiarytmika ikke har virket
- Hvis pt. ikke ønsker at være i antiarytmika-behandling
- Hos yngre og ellers fuldstændigt raske kan ablationsbehandling foretages uden først at prøve antiarytmisk behandling.
- Alle med AFLI skal i AK-behandling med NOAC eller VKA, medmindre de har en CHA2DSsVASc score på 0 (eller 1 for kvinder, da de automatisk får ét point i sex category).
- Medmindre de har en hjerteklap sygdom, så SKAL de have VKA.
- CHADSVASC afgør hvem der IKKE skal i behandling (uanset hvor mange point man får, så får man samme AK behandling)
- CHADSVASC = C: Congestive heart disease, H: hypertension, A: Age (<65, 65-74, >75), D: Diabetes, S: stroke/TIA/thromboembolism, VA: vascular disease, SC: Sex category.
- Selve medicinen:
