Sygdomsark

Ikterus / hyperbilirubinæmi

Ekstra info

https://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejledninger_2018/Neonatal_kolestase_2018.pdf Landsdækkende kliniske retningslinjer (paediatri.dk) - denne tror jeg er god Ellers også e-dok. - husk at sætte “vis resultater for” til at være Hospital Vest og så Børneafdelingen. Ellers kommer der kun Kræftafdelingen.

sidetal

  • 69-73
  • https://drtrinadh.wordpress.com/2018/07/28/bilirubin-metabolism-in-the-newborn/
  • Case 82 i “100 cases”

overordnet

  • Halvdelen af alle nyfødte udvikler fysiologisk ikterus i 1. leveuge.
    • “About 50% of all full-term infants and 85% of preterm infants are visibly jaundiced within the first week of life. In most infants the jaundice is physiological as there is no underlying disease” - LINK
  • Ikterus er patologisk når
    • UKONJUGERET bilirubin er MEGET forhøjet -> risiko for kernikterus (ukonjugeret er neurotoksisk, kan krydse BBB)
      • Børn der udvikler ikterus inden for 24 timer (tegn på hæmolyse) har særlig høj risiko for kernikterus
    • KONJUGERET bilirubin er forhøjet -> ved icterus efter 2 uger (=prolongeret ikterus, dog 3 uger for præmature (sagt til TBL og her Ikterus hos spæde) skal konjugeret bilirubin måles, da det kan være tegn på leversygdom, f.eks. galdevejsatresi
      • Må være fordi det konjugerede bilirubin siver ud i blodet fra lever/galdeveje i stedet for videre til tarmen

definition

—

patogenese og aetiologi

  • Bilirubin-dannelse:
    • Nedbrydning af hæmoglobin og andre hæm-proteiner -> ukonjugeret bilirubin -> til leveren, hvor det så bliver konjugeret -> udskillelse i galden til tarmen, hvor det i tarmen igen kan blive ukonjugeret (dekonjugeret) -> kan genoptages i tarmen (=”det enterohepatiske kredsløb”) - s. 70
  • Fysiologisk ikterus forårsages af ukonjugeret hyperbilirubinæmi pga.
    • Stor nedbrydning af hæmoglobin til bilirubin pga. høj hæmoglobin ved fødslen samt relativt kort levetid af føtale erytrocytter (70 dage)
    • Reduceret leverkonjugering (lav enzymaktivitet de første levedøgn)
    • Høj enzymaktivitet af glucuronidase (i tarmen) i mekonium + ammemælk -> konjugeret bilirubin kan blive dekonjugeret og træde tilbage i kredsløbet fra tarmen.
  • Modermælk øger den enterohepatiske cirkulation, mange steder skriver de, at de ikke ved hvorfor.
    • Mælken hæmmer konjugeringen i leveren - mere ukonjugeret.
  • Ukonjugeret bilirubin kan lagres i fedtvæv, og nerver (myelinskeder tænker jeg) - skadeligt!
  • Forskellige årsager - se boks 4.3 s. 71 og fiiine forklaringer s. 71+72.
    • Ikterus i 1. levedøgn
      • Tænk hæmolyse, tænk rhesus (se s. 71, gode forklaringer), alternativt kongenit hæmolytisk anæmi (som sfærocytose, “sfæriske erytrocytter” - mere nedbrydning i leveren I guess, samme princip som sejlcelleanæmi, men er ikke det samme)
        • Også AB0-immunisering, kan også ske, faktisk hyppigere i dag, se s. 72. Sker dog sjældent, da de fleste AB0-antistoffer IgM (kan ikke passere placenta). Typisk mødre med type 0, som jo har antistoffer mod A+B og så lige har IgG-udgaven (moderen har det allerede A+B, det er ikke barnets skyld som kan placere over placenta) - hvorfor fuck dør barnet så ikke?
        • Husk at rhesus kan tidligst ske i graviditet 2, hvorimod AB0 kan ske allerede i første graviditet.
      • Evt. infektion = hepatitis (CMV, dog meget sjældent) - Kongenitte infektioner (TORCH)
    • Ikterus 2-14 dage efter fødslen (samme som døgn 1 + fysiologisk)
      • Fysiologisk
        • Modermælksinduceret
      • Hæmolyse, igen rhesus eller AB0
      • Hæmatom -> hæmolyse
      • Infektioner (tænker stor celleomsætning -> mere bili i blodet, måske også fra andre celler end eyrthrocytter, but dunno)
        • Også pga. nedsat vækseindtag → nedsat tarmpasse = øget enterohepatisk kredsløb.
    • Ikterus efter 2. uge
      • Ukonjugeret - modermælksinduceret (klart hyppigste), infektion (især UVI skal overvejes), hæmolytisk anæmi (f.eks. sfærocytose), høj gastrointestinal obstruktion (tænker længere tarmpassage - mere kan genoptages), hypotyreose/hypothyroidisme (pga. nedsat konjugerings-enzum i leveren) - kan være debutsymptom på hypotyreose.
      • Konjugeret - leversygdom (hepatitis) / galdevejsobstruktion (galdevejsatresi) - sjældnere, men SKAL udelukkes

symptomer og fund

  • Udvikling af icterus <24 timer er patologisk. Det er højst sandsynligt hæmolyse og indicerer akut behandling.
  • Icterus > 2 uger - udeluk konjugeret hyperbilirubinæmi (leversygdom)
  • Icterus kan tydeligt ses ved hud kompression (ligesom ved kapillærrespons test, men man tjekker bare om huden er gul i stedet)
  • ABC = Persisterer vejrtrækningsbesvær >30 min, skal barnet overflyttes til neonatal afdeling og måske i CPAP. Det er normalt at have vejrtrækningsbesvær i nogle minutter.

paraklinik

—

differentialdiagnoser

  • Kan progrediere til kerneicterus = Cerebral påvirkning (ophober sig i basalganglier og hjernestammen) pga. ukonjugeret bilirubin (normalt bundet til albumin, men ikke ved store mængder, kan derfor træde over BBB). Kerneicterus er det man frygter ved rhesus immunisering, hvorfor man giver rhesus profylakse. Der ses 1 tilfælde årligt af kernikterus årligt pga. indførelse af profylakse med anti-D til rhesus-negative møde (meget sjældnere end får profylaksen (??)). Symptomer ved kernikterus:
    • Fase 1: Sløvhed, nedsat suttelyst, hypotoni, gylpen. Reversible ved behandling
    • Fase 2: Irritabilitet, øget muskeltonus, sjældent kramper. Ser man hypertoni og kramper er det et dårligt prognostisk tegn.
    • Fase 3: Hypertoni, koma og død (også dårligt prognostisk tegn lol)
  • Polycytæmi - øget røde blodlegemer. 2-5% har det af nyfødte. Kan give ikterus pga. hæm omdannes til bilirubin. Man ser også besværet respiration pga. øget viskositet i blodet = sværere at få rundt. Derfor også forlænget kapillærrespons.
  • Leversygdom (s. 448) - ikterus kan være eneste symptom, men kan være ledsaget af blege afføringer, mørk urin, blødningstendens og dårlig trivsel.

udredning og forloeb

  • Ikterus i 1. levedøgn, udtalt ikterus (f.eks. hvis forældrene opdager det) eller ikterus efter 2. leveuge → altid serum-bili, transkutan måling ikke god nok.
  • Gestationsalder - for tidligt fødte børn har højere risiko for at udvikle kernikterus pga. lavere albumin-konc i blodet.
  • Konjugeret hyperbilirubinæmi > 2 uger = tegn på leversygdom = Udredning
  • Fra Anæmi

behandling og kontrol

  • Lysbehandling - forskellige grænser alt efter vægt og levedøgn.
    • Omdanner ukonjugeret bilirubin til vandopløseligt lumirubin - kan udskilles i nyrerne.
  • Alternativt immunoglobulinbehandling (rhesus + AB0)
  • Helt voldsomt: Udskiftningstransfusion
  • Ukonjugeret hyperbilirubinæmi <24 timer (icterus) = Hæmolyse (fordi ukonjugeret stammer fra hæmoglobin-nedbrydning) = behandling
    • Kan give respirationsbesvær i sig selv (bilurubins skyld). Flyt patient til neonatal. CPAP evt.
      • Differentialdiagnostik til respirationsbesvær er infektion, som også skal udredes og mistænkes. Evt. røntgen thorax. Hos børn, der er disponeret for infektion, skal systemisk antibiotikabehandling påbegyndes akut. Fulminant infektion kan være fatalt indenfor få timer.