Sygdomsark

Reumatoid artritis (RA)

Definition

  • Kronisk autoimmun sygdom karakteriseret ved perifer og symmetrisk ledaffektion, og ekstraartikulære manifestationer.
  • Spørgsmål fra 2017 hvor man blev spurgt ind til hvilke punkter der gav flest point til diagnosen

Kort og godt Patogenese og ætiologi

  • Tobak, genetisk (personer med forældre med RA har 16 gange større risiko for udvikling af sygdommen)
  • Autoimmunt angreb på leddet -> Inflammationen ødelægger leddet
    • Udvikles langsomt, over mange år

Symptomer og fund

  • Hos ⅔ kommer symptomerne snigende over uger til måneder. Hos ⅓ kommer den subakut eller akut over dage til få uger.
  • Symptomer varierer:
    • Enten uspecifikke muskulære smerter, subfebrilia, træthed. Symptomerne kan forekomme uger eller måneder før sygdommens udvikling, eller samtidig med. Her ligner den meget polymyalgia rheumatica.
    • Andre har ledsymptomer. Hævede led - Mange og symmetriske (alle led er ramt). - alle led angribes, men som regel sætter det sig i håndens led, bortset fra DIP (så håndled, metakarpofalangealled, PIP og metatarsophalangealled).
      • Erosioner (destruktion af knogle) i led findes ved ⅓ på diagnosetidspunkt - men patienterne kommer som regel ind med hævede led.
      • Erosionerne omkring leddet ødelægger selvfølgelig leddet, men derudover vil patienten også udvikle osteoperose, og har derved stor fraktur risiko.
    • “Den symmetriske synovit i håndled, metacarpophalangeal-led og PIP er RA’s kendetegn. Bare ikke DIP”
  • Patienten får inflammation i leddet, og dermed findes symptomerne over leddet: hævelse, varme, rødme, smerte, funktionsnedsættelse.
    • Funktionsnedsættelsen grundet stivhed i de inflammerede led. Bliver mindre udtalt når patienten bevæger sig, så specielt oplever patienten morgenstivhed.
    • Fordi patienterne har ondt, og dermed ikke bevæger leddene så meget, vil der hos de fleste være atrofi i de muskler, som bevæger de inflammerede led.
    • Inflammationen kan gå i senerne, og give tenosynovit (sene hedder tendo på latin, heraf kan navnet give mening) - dette kan føre til destruktion af muskelsenen, og ruptur.
  • Ekstraartikulære manifestationer (se evt. boksen på s. 823 i M-bogen)
    • 30% af patienter udvikler noduli rheumatici. Det er noduli, der er lejret i hudens subcutis, som poser ud på patienten. De er følelsesløse og kan være hårde eller bløde. Som regel sidder de omkring led. De er ikke farlige som sådan, men kan være til gene for patienten, eksempelvis hvis de sidder på albuen og det er der man hviler armen. Derudover kan der gå betændelse i dem, og de er kosmetisk ikke så pæne. De kan bare skæres væk.
    • Øjenmanifestationer ses hos 20% (Tørre og inflammerede øjne)
    • Lungefibrose og pleuritis. Man tager røntgen thorax når diagnosen stilles.
    • Karforsnævring (grundet vaskulit) med nekrose af fingerspidser
    • Og mange andre
  • Kende det til forskel fra andre gigtsygdomme
  • Rheumatoid artrit har IKKE rygsøjle manifestationer! Så ville det nok være SpA eller PsA.
  • Det har heller IKKE involvering af DIP leddet (det mest distale MAKROOOUUUGGH <3 <3 ). Det ville nok i stedet være PsA.
  • Lupos kan ligne meget, men har andre manifestationer, såsom sår i munden, nyrepåvirkning, bliver værre ved sollys osv.
    • Man tjekker for ANA (antinukleære antistoffer). Dog er ANA også forhøjet ved mange andre bindevævssygdomme.
    • Lupus er IKKE erosivt.
  • Sygdomsgraden/aktivitet udregnes ved DAS28 (IKKE PENSUM)

Paraklinik

  • ⬆️
    • Rheumafaktor. Det er en gruppe af stoffer rettet mod Fc-delen af IgG (“antistoffer rettet mod antistoffer”). Findes hos de fleste personer med RA. Rheumafaktor er i sig selv et IgM antistof (autoantistof).
      • Er ikke særligt specifik og sensitiv, men hvis man ved (af andre veje) at patienten har RA, så er den rigtig god som prognostisk markør, og kan fortælle noget om graden og udsigten af sygdommen.
      • Den bruges ikke til monitorering
    • Kronisk inflammatoriske celler i synovialvæsken - Neutrofile granulocytter. Der findes T- og B-celler i synovial membranen.
    • Derudover ses masser af RANKL, som aktiverer osteclaster til at ødelægge knoglen i leddet (ved ikke lige hvorfor)
    • Akutfaseproteiner vil være steget, og derved vil patienten have en øget sænkning. Man bruger dog mest CRP som self også er øget.
    • S-Ferritin (akutfase-reaktant som stiger ved inflammation -> er 99% på at det bare er et synonym for akutfaseprotein - har du stadig Holms immu-bog Tommy? Kan huske en liste med en 4-5 aktufaseproteiner (f.eks. CRP), står ferritin der? Ja, Ferritin er akutfaseprotein, fordi kroppen gerne vil holde på jern (fordi eksempelvis bakterier bruger jern). Hvis kroppen så kan holde jernen væk fra infektiøs agens, så vinder den.)
    • Anti-CCP
      • Antistoffer rettet mod cyklisk citrullinerede peptidantisstoffer (whatever that is)
      • Er meget specifik for RA (meget få andre sygdomme giver stigning i denne), og den er forhøjet ved 70-80% af patienter, så nogenlunde sensitiv.
      • Bruges som diagnostisk markør, kan ikke bruges til monitorering (her bruges i stedet CRP)
    • 80% er positive for ANA, denne er dog ikke specifik for RA (ses også hos lupus)
  • ⬇️
    • Anæmi. Som regel moderat (optræder grundet kronisk inflammation (MK s. 351) - skyldes produktionen af hepcidin, som hæmmer efflux af jern fra depoter i f.eks. makrofager -> mindre jern tilgængeligt til hæmoglobinproduktionen -> anæmi (“Anæmi ved kronisk sygdom” i lægehåndbogen)) - se s. 1723 i MK. Hvis den optræder mere udtalt peger det nok på GI-blødning som følge af NSAID forbrug, eller på jernmangel.
  • Røntgen bruges til monitorering af knogle og brusk destruktion
  • Man tager også røntgen af thorax fordi sygdommen
  • MR bruges sjældent, men kan bruges til tidligere erosioner og til at påvise graden af inflammationen - derudover er MR også god til at påvise ekstraartikulære forandringer, såsom tenosynovit, tendinit, bursit og senerupturer.

Behandling og kontrol

  • ❗❗Tablet Methotrexat - ALTID FØRSTEVALG. Hvis der er betændelse i leddet gives også intraartikulært glukokortikoid (man undgår de systemiske effekter, ved at man holder det i leddet).
    • Mange alternativer (DMARDs) -> Stigende til biologisk behandling med TNF-alpha hæmmere
    • Man bruger også hæmmere af RANKL (fordi osteoklaster aktiveres ved RA -> skaber erosioner i knogle) osv osv.
  • Man benytter glukokortikoid peroralt som “bridging” (s. 391) -> bl.a. indtil DMARD virker og ved kortvarig opblussen af flere led.
  • Fysisk aktivitet (blandt andet med ergoterapeut)
  • MTX: methotrexat, SASP: salazopyrin, LFN: leflunomid, HCQ: Klorokin
    • Behandling, KORT OG GODT - se på pilenes retning
      • Smertebehandling: Paracetamol er førstevalg ved ikke inflammatorisk betingede smerter. Kan kombineres med NSAID ved sværere smerter, eller ikke vanedannende opioid såsom tramadol. Ved meget svære akutte smerter kan der anvendes opioider.
      • MTX er førstevalg.
      • Sulfasalazin kan bruges til gravide og fertile kvinder, da det her ikke er kontraindiceret (som MTX er)
      • MTX kan kombineres med andre DMARDs og eventuelt biologiske lægemidler.
        • Umiddelbart er grunden til, at man ikke vælger biologiske først (selvom de er rigtig gode), at de er meget dyrere end DMARDs
      • Der findes mange andre, som ikke skal uddybes.
      • Biologisk lægemiddel er TNF-alpha hæmmere (infliximab, adalimumab eller eternacept)
        • Kan anvendes i monoterapi hvis MTX er kontraindiceret.
        • Øger risikoen for infektion og cancer.
      • Glukokortikoid bruges som “bridging” mellem behandlingsskifte
        • Derudover højdosis systemisk i en kort periode ved voldsom opblussen i flere led eller vaskulit (RA kan give reumatoid vaskulit)
        • Lokalt som injektion i de sværest ramte led. MTX + lokalt gluko virker lige så godt som biologiske lægemidler
  • Behandlingen med DMARD beskytter også mod ekstraartikulære komplikationer fra RA, eksempelvis manifestation i lunger og hjerte.

Differentialdiagnoser MK nævner en række, men fremhæver virale artritter, polyartrit ved SLE og andre bindevævssygdomme Fra M-bogen:

  • Patient over 60 år:
    • Polymyalgia rheumatica
    • Hånd- og fingerledsartrose
  • Yngre patient:
    • Reaktive og virale artritter

Udredning og forløb