Sygdomsark

Endokarditis (infektiøs) - kaldes også endocardidi

sidetal

  • 639

overordnet

  • Feber + mislyd = Endokardit -> Subakut EKKO
    • Ekko kan se ⅔ af endokarditter, mens TEE kan se >90%.
  • Antibiotika ved 3 positive bloddyrkninger (dog er dyrkninger negative ved 10%)

patogenese og aetiologi

  • Udvikling kræver indgangsport, endotelskade og et infektiøst agens
    • Indgangsport: Som regel hud eller mundhule skader
    • Endotelskade: Endotelskade på myokardiet rundt omkring degenererede klapper, mekaniske klapper eller en beskadigelse i septum
    • Agens: Næsten altid bakterier. Som regel streptokokker, enterococcus faecalis eller staph aureus. E. coli som hyppigt forårsager sepsis (urosepsis) er næsten aldrig årsag til endocarditis.
  • Rammer altid klapper eller indsatte ting (såsom pacemaker ledninger). Højresidig endocarditis = Pacemaker eller tricuspidal. Venstresidig = Mitral eller aorta.
  • Højresidige ses ved stofmisbrugere, og kombinationen af feber, lungeinfiltrat og IV-stofmisbrug skal give mistanken om højresidig endokardit

symptomer og fund

  • Feber + mislyd ved stetoskopi = tænk endokardit!
  • Hyppigst er det et subakut forløb. Diffuse ukarakteristiske symptomer gennem uger til måneder før hospitalisering.
    • Subakut oftest streptokok
    • Febris continua (længerevarende let feber). Influenza lignende symptomer med muskel/led-smerter, vægttab, hovedpine mm.
  • Andre tidspunkter akut forløb med kulderystelser, høj feber, HI pga. destruerede hjerteklapper, førende til død inden for få dage.
    • Akut ofte aureus
  • Kan medføre septiske embolier, som kan give øjensygdomme, cerebrale udfald og meget andet.
    • Septiske embolier giver abscesser i alle mulige organer, og embolierne (grundet ændret flow over klapperne) kan også være sterile, men giver så bare stroke, petekkier, blindhed samt meget andet.
    • Højresidige giver lungeemboli, lungeabscesser eller pneumoni
    • Pretty much infektion i alle organer (leverabscess, glomerulonephritis, pyelonephritis, osteitis mm.)
    • Under antibiotikadække kan man minimere risikoen for embolier - også selvom vegetationen stadig er der.
    • “Splinters” i negle (stregformede blødninger under negle)
  • Dødeligheden er 100% ubehandlet - fører til svær HI ved hjerteklap destruktion, samt septiske embolier til alle mulige steder. Dødeligheden er 15% selv ved maximal behandling.

paraklinik

  • Altid CRP forhøjelse
  • Leukocytose ved akut, men ikke ved subakut
  • Ekko kan se ⅔ af endokarditter, mens TEE kan se >90%.
    • Begge udføres
  • PET-CT kan bruges i specielle tilfælde

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Altid både TTE og TEE
  • Patienter med bakteriæmi kan tjekkes med TEE hvis der er klinisk mistanke om endokarditis
  • Ofte har sygdommen bredt sig, og sidder på mere end én klap (eksempelvis mitral- + aortaklap)
  • Diagnosens sikkerhed kan vurderen på Duke kriterierne (s. 642), men diagnostikken må ikke udsætte behandling ved overvejende mistanke om endokarditis.

behandling og kontrol

  • Empirisk antibiotisk behandling igangsættes efter 3 bloddyrkninger. Behandlingen fortsættes 4-6 uger. Man giver antibiotika + antitrombotisk behandling - eventuelt kirurgi (nødvendigt ved halvdelen)
    • Empirisk behandling: meropenem i 6 uger + gentamicin i 2 uger
    • Hvis tegn på vedvarende infektion med forhøjet CRP og feber bør man gå til operation (skift af klappen) (K-bog s. 673)
  • Derefter skiftes antibiotika afhængigt af dyrkningssvar
  • Ca. halvdelen kræver kirurgi
  • Akut operationsindikation
  • Subakut operationsindikation
    • Tiltagende HI, grundet aorta eller mitralinsufficiens (blot lidt stase)
    • Nyopstået emboli under antibiotikadække
    • Abscesdannelse
    • Nyopstået AV-blok grad 2-3
    • Ukontrolleret infektion
    • (s. 643 i MK19?)
  • Derudover behandler man som regel ret hurtigt ved store vegitationer, grundet risikoen for septiske embolier
  • Profylakstisk antibiotika inden tandlægebesøg, eller operation, 3 indikationer: