Sygdomsark

Prolaps (POP)

sidetal

  • 47. Pelvic organ prolapse (POP) - sundhed.dk - underviserne elsker denne bog, den er også god tror vi, hun nævner den hele tiden
  • Kaldes POP = Pelvic organ prolapse

overordnet

  • = Svaghed i fascierne. Svaghed i musklerne også en del af det.
  • Skal overvejes samtidigt med urininkontinens eller retention.

patogenese og aetiologi

  • Typer
    • Prolaps af forreste vaginalvæg (“forreste compartment”) = Hyppigst. “Observation af descens af forreste vaginalvæg.”
      • Cystocele (hyppigst)
      • Efter hysterektomi (sjældent): Anteriort enterocele
    • Prolaps af bagerste vaginalvæg (“bagerste compartment”) = Andenhyppigst. “Observation af descent af bagerste vaginalvæg.”
      • Rektocele (hyppigst)
      • Enterocele
    • Midterste compartment - “observation af descens af uterus eller cervix uteri.
      • Uterus/cervixprolaps
      • Vaginaltopsprolaps
  • Stadier (Pelvic Organ Prolapse Quantification - POP-Q)
    • Stadium 0: Ingen prolaps
    • Stadium 1: Mest distale del af prolapset ligger mere end 1 cm over hyminalranden
    • Stadium 2: +1 eller -1 centimeter fra hyminalranden (hyppigst)
    • Stadium 3: Mere end 1cm fra hyminalranden
    • Stadium 4: Komplet eversion af totale længde af vaginalrøret

Hvorfor sker det så?

  • Skyldes svækkelse i organernes “suspensionapparat” (=”ophængning og støtte”) pga. overbelastning eller svækkelse. Dette apperat består af bindevævsstrøg (“ligamenter”), som samlet kaldes den endopelvine fascie
  • Den endopelvine fascie betegnes forskelligt afhængigt af lokation
    • Uterus’ suspensionsapparat kaldes: Parametrium. Består af lig. latum samt de kardinale og sacrouterine ligamenter.
    • Vagina: Kaldes paracolpium, deles op i tre (fuldstændigt forfærdeligt billede)
        • Skal forstås sådan at der hvor der er skåret i vagina, det er de to sorte tykke streger oppe i toppen. Så ligger level I-III fascierne/strøgene som nogle brede strøg (som blade) over/under vagina, altså på siderne af den. Håber det giver mening. Vagina lægger liiidt meget ned i forhold til andre billeder, men okay, det gør den faktisk også mere i virkeligheden end man lige regner med.
      • “Level 1” (bedre bare at kalde det “del 1 af paracolpium”) = øverste del af paracolpium (holder apex (toppen af vagina) op mod bækkenvæggen)
        • Defekt i denne = prolaps af vaginal apex
      • “Level 2” = hæfter vagina op mod bækkenvæggen også (hænger sammen med arcus tendineus), med fascie på hver side af vagina - den bagerste del er det man kalder den rectovagina fascie.
        • Defekt i denne (hhv. det blad der ligger for eller bag vagina) = hhv. cystocele og rectocele
      • “Level 3” = ligger nær introitus, og hæfter bare til naboregioner / perineum.
    • Både cystocele og rektocele er glidehernier, mens enterocele er et egentligt hernie (T: Kan ikke finde ud af forskellen. J: Jo, det er pga. peritoneum er “stoppet” ved blæren, vagina og nederste del af rectum, så peritoneum skubbes ikke igennem. Se nedenfor, peritoneum er det lyseblå).
  • Hvad disponerer?
    • Fødsler og antallet af fødsler
      • Primært hos kvinder efter menopausen, men ses også hos yngre efter fødsel
    • Vægt, obstipation, hoste
    • Alder
    • Østrogenreduktion (hormonændringer kan påvirke kollagenet), bindevævsdefekter (f.eks. Marfans)
    • Operation
  • Fine 3D-billeder af fascierne (f.eks. rectovaginal) i forelæsningen, nåede dog ikke at screenshotte, måske vi kan finde nogle gode eller finde det cirka 8 minutter inden i optagelsen?
    • Fascierne hænger sammen med arcus tendineus (makrough <3) og siderne af vagina.
    • 90% af børn fødes med ryggen mod venstre, hvorfor de altid er højre der er i stykker

symptomer og fund

  • Symptomerne er ofte mere fremtrædende i stående stilling eller ved fysisk aktivitet (grundet tyngdekraften)
    • “Trykken i underlivet”
  • Blødning, udflåd, infektion hvis ulceration i prolapsen.
  • Udbuling, følelse af tyngde (70% vil have dette symptom hvis prolapset går nedenfor hymen)
    • Positiv prædiktiv værdi af dette symptom på 81%!
  • Problemer med vandladning og defækation
    • Specielt har kvinder med cystocele (men ikke kun dette) urge-inkontinens
    • Så kan de manuelt presse via vagina eller rectum for at hjælpe. Også fortalt på afdelingen, sgu random.
  • Lower back pain
  • Tror de har en tumor
  • Vaginalblødning/lugt
  • Altid spørg til cancer symptomer (fordi det kunne jo være)
  • Seksualproblemer
    • Specielt det psykiske ved en bule, der driller.
  • Defækationsproblemer - både inkontinens og obstruktion
    • F.eks. kan kvinderne bruge en finger i vagina til at støtte defækationen ved at presse bagud.
  • Urininkontinens og obstruktion af vandladning.
    • Cystocele medfører at en del af blæren hænger under urethra, hvorfor der opstår urinretention -> Disponerer til UVI (og giver retentionssymptomer)
    • Typisk stress-inkontinens, uanset om det er cystocele eller rektocele
      • Urinlækage i forbindelse med hoste, løb eller andre aktiviteter, som øger det intraabdominale tryk
      • Drejer sig, i modsætning til urgeinkontinens, oftest kun om en mindre urinlækage
    • Urge-inkontinens kan også ses, typisk ved cystocele.
    • Tømningsbesvær typisk ved patienter med avanceret prolaps.

paraklinik

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Spørg til prolapssymptomer, men også til komplikationer
    • Blærefunktion
    • Tarmfunktion
    • Seksualfunktion og livskvalitet
  • GU, evt. fremprovokeret af valsalva (som om man skal skide)
    • POP-Q (altså stadiet, POP quantification) vurderes ved bugpresse (liggende)
    • Man kan ikke skelne rectocele fra cystocele uden undersøgelse. Husk altid at vende spekelet opad, for at vurdere posterior væggen (rectocele)
    • Skal foretages ved tømt blære, da det kan modvirke prolaps
  • Rektaleksploration
    • Man kan vurdere størrelsen af rectocele og differentiere mellem enterocele (højtliggende) og rectocele (lavtliggende)
  • Man skal også undersøge patienten i stående stilling - specielt ved rectocele. Bogen skriver en tommelfinger i vagina, en pegefinger i rectum, bugpresse og så kan man mærke enterocele mellem fingrene (tarmfyldt sæk - J: hvad fuck er en tarmfyldt sæk? Altså det er ikke en fæcesfyldt tarm, man kan mærke?)
  • Ultralyd - men det er åbenbart ikke særligt brugt
  • Generelt kan jeg læse mig frem til, at kirurgi ikke altid virker supergodt på symptomerne (f.eks. inkontinens), desværre. Synes de skriver det ved mange af de enkelte symptomer - bl.a. urinvejssymptomer (inkontiens) og defækationsproblemer.
    • Jo den er god nok (s. 391) - bulen forsvinder stort set altid (90%), men de andre gener kan man ikke love så meget omkring.

behandling og kontrol

  • Man behandler kun kvinder med symptomer + anatomisk patologi!
    • Der skal være relevante symptomer, anatomiske fund og en vis grad af livskvalitetspåvirkning før man tilbyder operation
  • Størrelsen af prolaps / anatomien korrelerer ikke altid med mængden af symptomer. Desværre forventer mange patienter, at deres symptomer forsvinder efter kirurgi.
  • Ved lette symptomer og beskedne gener = Watchful waiting. Det kan godt regrediere faktisk.

Konservativ behandling

  • Lokal østrogen, bækkenbundtræning (virker ikke såå godt ifølge sundhed.dk), pessarbehandling
  • Pessar kan bruges hvis operation er kontraindiceret eller ikke ønskes, eller mens man venter på operation.
    • Der står at >50% foretrækker pessar frem for kirurgi.
    • Størrelsen skal være den mindst mulige, der reponerer prolapsen
    • Hvis nu man vælger pessarbehandling så er lokalt østrogen ekstra vigtigt for at modvirke atrofi af slimhinden, så er det ekstra bøvlet at få pessar op.

Kirurgisk behandling

  • 15% af kvinder har brug for en operation grundet prolaps eller inkontinens i løbet af deres liv. Mange flere kvinder er behandlet med andre ting. Der er kirurgisk indikation ved dysfunktion af blære-, tarm- og seksualfunktion.
    • OBS: Bulen forsvinder stort set altid (90%), men de andre gener (f.eks. inkontinens) kan man ikke love så meget omkring. Nogle vil også kunne få nye symptomer af kirurgien - urininkontnens, dyspareuni osv.
  • Forvægsplastik: Kolporrhaphia anterior
    • Standard ved cystocele
    • 30% af kvinder med prolaps + inkontinens er kureret efter prolapsoperation
    • Hvis inkontinens findes: Reparer anatomien først (altså fix prolapset), hvorefter man kan tage stilling til inkontinensen.
      • Kan både medføre at stress-inkontinens forsvinder (30% chance) men også at man laver en ny stress-inkontinens (maskeret stress-inkontinens (det var den med lækage under host f.eks.) - man mener at prolapsen (cystocelet) kan give støtte til blærehalsen/urethrallukningen - støtter urethras lukkefunktion)
      • Urge-inkontinens svinder hos hovedparten af patienterne.
        • Husk at urge er detrusor, der går lidt for meget amok - det kan skyldes prolaps der driller.
      • Man tjekker efter 3 måneder om prolaps operationen har fikset inkontinensen
    • Hos ældre kan reponeringen af cystocele føre til urge inkontinens. Dette skyldes at cystocelet kan give en “kink” af urinrøret, som maskerer urininkontinensen. Når den reponeres fjernes denne “kink” (ligesom på en haveslange). Se nedenstående billede.
  • Bagvægsplastik: Kolporrhaphia posterior
    • En teknik… gider ikke fatte den.
    • Her kan man lave peritoneumplastik, hvis det drejer sig om enterocele.
  • Vaginal hysterektomi
    • Ved uterusprolaps kan hysterektomi komme på tale
    • Hos ældre kvinder med stadium III-IV af vaginal eller uterus-prolaps kan man vælge at foretage kolpokleise (sammensyning af vaginas for- og bagvæg) eller kolpektomi (hvis uterus er fjernet). Afhænger af om man vil have sex efter behandlingen (fordi man i operationen lukker vagina)
  • Vaginaltopsprolaps (efter tidligere hysterektomi)
    • Kan behandles ved suspension gennem abdomen eller vaginalt. J: Det der forstår jeg simpelthen ikke hvad betyder. MEn det er vel forskellige måder at ophænge vagina på igen.