Sygdomsark

Cancer pancreatis

definition

  • CP dækker (i dette afsnit) over alle maligne tumorer, der udgår fra pancreas inkl.(!) det periampullære område (=malign tumor lokaliseret inden for en radius af 1 cm fra papilla Vateri)
    • Det periampullære område inkluderer således tumorer udgået fra nederste del af ductus choledochus, papillen, pancreas og duodenum. Disse beskrives med i afsnittet, da de er svære at skelne fra hinanden hvor de egentlig præcist stammer fra og desuden er behandlingen oftest helt identisk.

kort og godt

  • Duktalt adenocarcinom er den hyppigste type (80%), og 80% sidder i caput/periampullært.

patogenese og aetiologi

  • Mange forskellige - tobaksrygning vigtigste næst efter alder…
  • Patogenesen er dårligt belyst, men der findes mikro- og makroskopiske præ-maligne forandringer (se i bogen s. 295)

symptomer og fund

  • Uspecifikke - madlede, kvalme, vægttab og lette abdominalsmerter
    • Man bør tænke CP ved pludseligt opstået insulinafhængig diabetes hos personer uden disponerende faktor!
    • Smerter progredierer at være værre og med udstråling til ryggen
  • Icterus ved obstruktion af galdeafløb
  • Diarré grundet nedsat fedtabsorption (mangel på lipase i tarmen)
    • Stort vægttab, ret hurtigt
  • Fra forelæsning:
    • Vægttab, mavesmerter, icterus.
    • Hvis en patient har icterus som ene symptom, skal de i kræftpakke forløb, da caput pancreas cancer kan debutere med icterus
    • Double duct sign (-> både dilation i galdegange + pancreas-gange) -> stor sandsynlighed for malignitet - 95% af disse har cancer.
    • Nyopstået diabetes hos en noget ældre patient er et alarmsymptom

paraklinik

  • ⬆️
  • ⬇️

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Ved begrundet mistanke udredes patienter i pakkeforløb og henvises til CT og EUS-scanning (EUS = endoskopisk ultralydsundersøgelse).
    • Hvis begge undersøgelser ikke viser tegn på CP er sandsynligheden meget lille for at der er CP.
    • Hvis en tumor påvises vil man vurdere TNM-stadie og resektabilitet.
    • Man kan benytte EUS til finnålsaspiration med mulighed for diagnose og dermed onkologisk behandling (se nedenfor)
  • Selvom man tilstræber at have en præ-operativ malign diagnose, så er det ikke altid muligt hverken histologisk eller cytologisk, så DERFOR er det accepteret blandt kirurger at man nødvendigvis ikke behøver en verificeret diagnose forud for resektion (kirurgisk fjernelse)
    • Jeg så en patient, hvor man efter operation fandt ud af, at tumoren var benign.
    • Dog skal man have en verificeret diagnose, hvis man skal have onkologisk behandling
  • Kun 5% er i live efter 5 år.
    • Kirurgi er eneste kurative tilbud, men selv efter radikal resektion (at det er fjernet fuldstændigt), så er den mediane overlevelse kun 2 år (recidivrisikoen er meget høj).
  • Fra forelæsning:
    • Hvis der nok nok alarmtegn, og man har double duct sign på CT, så behøver man ikke nødvendigvis en biopsi inden operationen. Biopsien er forbundet med risici, såsom tumor seeding, fisteldannelse mm.
    • Double duct sign er dilatation af både ductus choledochus og ductus pancreaticus, som tegn på at noget har afklemt begge. Dette er typisk en stor cancer i caput pancreaticus.

behandling og kontrol

  • Læs afsnittet, jeg kommer til at skrive af, det er rigtig godt
  • 20% kan gå direkte til operation. Behandling afhænger af tumors placering:
    • Lokalisation i caput pancreas eller periampullære område
      • Whipples operation
      • Resektion af caput pancreas, duodenum, antrum ventriculi og ekstrahepatiske galdeveje analt for ductus hepaticus communis
      • Lokale lymfeknuder og fedtvæv fjernes også (= bedre vurdering af N-stadiet + modvirker evt. metastaser)
      • I nogle lande bevarer man pylorus (antrum er en del af pylorus) -> det har vist at give bedre resultater for patienterne fordøjelsesmæssigt. I forhold til det onkologiske resultat er det lige så godt.
    • Lokalisation i corpus eller cauda
      • Lateral (distal) pancreasresektion
      • Man deler faktisk samme sted som ved whipples (lige over v. portae), men man fjerner bare den anden halvdel.
      • Lokale lymfeknuder og milten fjernes også.
        • Igen, jeg tænker milten fjernes fordi de deler forsyning og ligger tæt. Altså samme princip som hvorfor man fjerner så meget andet en pancreas ved en Whipples.
      • Foretages laparoskopisk
  • 40% har lokalavanceret cancer (indvækst i v. portae eller v. mesentericae superior). Skal have onkologisk behandling
  • 20% har metastaserende sygdom.
  • 20% kan ikke modtage behandling pga. dårlig performance status (heller ikke kemo)
  • Man har foreslået total pankreatektomi har været foreslået som standardoperation, fordi det vil bedre “radikaliteten” (= at blive helt fri for tumorvæv ved kirurgisk fjernelse)
    • Dokumentationen herfor er der dog ikke, og det vil også medføre total endo- og eksokrin insufficiens.
  • Patienter med metastaseret cancer vil kunne tilbydes forbehandling med kemo eller stråling og efterfølgende revurdering af muligheden for resektion.
    • Dissemineret sygdom -> ikke kurabel.
      • Vi havde en case med en der havde en metastase til leveren = ikke kurabel.
      • Vil aflaste ved obstruktion ved at lægge et dræn ind
        • Gøres via ERCP, men hvis ikke det kan lade sig gøre, så gøres perkutant, hvor man går ind i gangene i leveren ude fra huden