Infektioner i graviditeten

sidetal

Forelæsning

Overlapper med TORCH (Kongenitte infektioner) under Pædiatri.
- Men fokus er her i denne forelæsning mere på de infektioner moderen kan få, og så de kongenitte er så de infektioner som barnet får via moderen, som får en infektion under graviditeten.

Side 213

definition

TORCH - TORCH syndrome - Wikipedia
- Though caused by different infections, the signs and symptoms of TORCH syndrome are consistent. They include hepatosplenomegaly (enlargement of the liver and spleen), fever, lethargy, difficulty feeding, anemia, petechiae, purpurae, jaundice, and chorioretinitis. The specific infection may cause additional symptoms.
- TORCH syndrome may develop before birth, causing stillbirth, in the neonatal period, or later in life.
- Fra mikro/immu: HØHØ - hjerne, øjne, hjerte, ører
  Hjerne - mikrocephali, hydrocephalus, cerebrale forkalkninger etc
  Øjne - katarakt, mikroftalmi, retinitis, glaukom
  Hjerte - kardiomegali, åbentstående ductus arteriosus
  Ører - cochlear døvhed

patogenese og aetiologi

Smitteveje
- Placenta - hæmatogent
- Ascenderende via vagina/cervix
- Direkte smitte i fødselsvejen (en slags ascenderende)
Timing
- Svære skader - størst ved smitte inden uge 20 (under organogenesen, mange er færdigudviklede her + immunforsvaret er elendigt hos barnet)
Forsvar mod ascenderende infektion
- Cervix danner slimprop - barriere
- Kvinder der har fået foretaget conisatio starter meget oftere fødslen med PROM eller PPROM (vandafgang til termin vs. før termin)

symptomer og fund

Alvorlige intrauterine infektioner er sjældne (tag det som generelt for TORCH), men kan føre til:
- Misdannelser
- Fosterskader - “long term disabilities”
  F.eks. cerebral parese
- IUGR
- Spontan abort
- Fosterdød
- Desuden:
  Præterm fødsel, præterme veer og PPROM
  Fra forelæsning:
  Sectio
  Very ill newborn

paraklinik

—

differentialdiagnoser

se også Pædiatri sygdomsark. Har dog lavet et nyt, for synes det er svært at skrive sammen.
T - toxoplasmose
- Kat er hovedvært
- Smitte ved havearbejde + skift af kattebakke.
- Hvis fosteret smittes
  Stor risiko for chorioretinitis (nethindebetændelse -> blindt barn) og forkalkninger i hjernen.
O - Other
- Parvovirus B19 - lussingesyge
  Smitte efter 20. uge - sjældent konsekvenser
  Bliver fosteret inficeret:
  9% risiko for abort/fosterdød
  3% risiko for hydrops føtalis
  Meget meget sjældent ender det i sectio eller intrauterin transfusion.
  Fra pæd: Parvovirus er ikke teratogent, danner ikke misdannelser -> hvis barnet kommer ud på den anden side, så er det raskt.
  Moder immun = ingen risiko for barnet
  Moder smittet efter uge 20 (=sidste halvdel af graviditeten) = risiko nærmest lig 0
  Moder smittet inden uge 20:
  Informer om, at misdannelser ikke ses
- Varicella-zoster
  Ved primær infektion i mater
  Størst risiko for barnet før uge 20 (står faktisk 1. + 2. trimester, men whatever)
  1-2% risiko for at barnet udvikler kongenit varicelsyndrom - mikrocefali, lav fødselsvægt, mental retardering, katarakt etc.
R - rubellavirus
- Meget sjælden grundet MFR-vaccine. Hvis hun ikke har fået den, så skal den gives 3 mdr inden konception.
- Hvis smitte i første trimester (igen meget lav efter uge 20) - stooor risiko (90%) for smitte af barnet og det får
  Kongenit rubellasyndrom - hjerneskade, døvhed, blindhed, hjertefejl, dårligt immunforsvar.
C - cytomegalovirus
- Cirka halvdelen af alle fertile kvinder har haft CMV.
- Sekretsmitte
  Ascenderende
  Under fødslen (en form for ascenderende ish)
  Ved amning
  Faktisk også over placenta
- Både primær + reaktivering (det er herpesfamilien) kan skade fosteret. Dog markant større risiko ved primær.
  Risiko for intrauterin død, IUGR, præterm fødsel og hydrops føtalis. Aner sgu ikke lige hvor mange det går ud over.
  Hvis barnet overlever og fødes:
  80% - raske ved fødslen og forbliver raske
  20% ish får skader
  10% - symptomer allerede ved fødslen - hepatosplenomegali og hjerneskade mm - der er en masse eksempler i pædiatri. Bl.a. kan CMV være årsag til neonatal hepatitis.
  10 % - viser først symptomer senere i form af døvhed og lettere retardering.
H - herpes simplex virus (også pæd s. 78)
- Ascenderende / under fødslen.
- Primær infektion især den farligste, da moderen ikke har anti-HSV dannet endnu (og barnet derfor ikke har passiv immunitet mod virus). Hvis primær infektion omkring fødselstidspunkt / tegn på herpesudbrud - elektiv sectio.
- Symptomer hos den nyfødte hvis smittet
  Generaliseret infektion, hepatitis, evt. meningitis og encephalitis.
  Ubehandlet er der høj mortalitet. Antiviral behandling vigtig - aciclovir.

Andre (mere i boldgaden hvor barnet kan blive smittet med sygdommen, ikke så meget misdannelser, abort etc):

Hepatitis A og B
- Størst risiko for smitte under fødslen.
- Hepatitis B: Alle kvinder screenes for HbsAg (kronisk HBV) - hvis positiv tilbydes behandling i tredje trimester, og man giver hepatitis B-immunglobuliner og vaccination umiddelbart efter fødslen til barnet (derudover vaccination 1 måned, 2 måneder og 1 år efter). Forhindrer 95% af smitte.
HIV
Influenza
- Gravide kvinder er i øget risiko for alvorligt forløb af influenza.
Q-feber
- Agens: Coxiella burnetii
Listeria
- Kan give feber hos moderen -> kan smitte barnet og føre til abort/dødfødsel, eller at barnet fødes med sepsis/meningitis.
Seksuelt overførte sygdomme
- Podning ved mistanke om eksposition (klamydia og gonoré). Syfilis screenes for.
  Gonoré
  Smitter under fødslen - konjunktivit ved barnet, som kan udslette øjet på få dage. Shit.
  Klamydia
  Syfilis
  Risiko for abort og dødfødsel, samt medfødt syfilis
  Medfødt -> akut svær sygdom efter fødslen eller misdannelser og mental retardering.
  HPV
Bakteriel vaginose - se Gynækologi sygdomsark
- Associeret med abort, præterm fødsel, chorioamnionitis og endometritis post partum
GBS - se Gruppe B streptokokker - GBS
- B farlig for Baby
GBA
- Pissefarligt for kvinden
- A farligt for Ammende kvinde

udredning og forloeb

Uge 6-10 besøg ved GP
- Screening for hepatitis B, HIV og syfillis.
- Spørg til MFR-vaccine
- U-stix for asymptomatisk bakteriuri (og evt. dyrkning kommer ofte på tale - s. 216)
  Associeret med præterm fødsel, lav fødselsvægt og kronisk nyresygdom hos moderen.
  Hvis GBS-positiv urin: Skriv i vandrejournalen - antibiotika intra partum for at forebygge infektion hos den nyfødte.
Andre undersøgelser - hvis mistanke om eksponering eller sygdomstegn. Ikke som screening rutinemæssigt.
- Rubella, parvovirus, varicella, herpes, CMV, toxoplasmose, listeria.
- Gravide med uspecifikke symptomer
  TORCH-prøve - tester for toxoplasmose, other (f.eks. parvovirus, coxsackie eller VZV), rubella, CMV, HSV.
Generelt er der ikke indikation for podning fra cervix/vagina.
- Med mindre der er symptomer på infektion i graviditeten eller under/efter fødslen - man er især nervøs for GBA og GBS.
- Seksuelt overført sygdom: Podning også ved mistanke om eksposition for f.eks. gonoré eller klamydia.

Fra forelæsning:

Bakteriel vaginose
GBS skal man holde øje med
- Men gruppe-A-Strep kan også være letalt, men det er sjældent (giver streptococcal-toksisk-shock-syndrome)
MRSA - arbejde med grise

behandling og kontrol

Vaccination:
- Vigtigt at have MFR som en del af det danske vaccinationsprogram. Kan overveje hepatitis B vaccine.
- Generelt anbefaler man, at der går tre mdr før kvinden bliver gravid, efter at hun har fået en vaccine.
  Vigtigste undtagelse er dog influenza - anbefales til alle gravide i 2. + 3. trimester (man er ikke sååå glad for at give noget i første trimester), men også til gravide i risikogruppe (f.eks. kronisk sygdom) allerede i 1. trimester.
Ved erkendt infektion:
- Moderen følges med ekstra kliniske kontroller og UL
  Kigger efter misdannelser/påvirkning af fosteret - hydrops føtalis, hydrocephalus, intracerebrale forkalkninger eller IUGR.
- Hvad kan man gøre?
  Antibiotika, antivirale midler
  Ved hydrops - intrauterin transfusion eller man griber til provokeret abort.