Sygdomsark

Meningitis

sidetal

  • 154-158

overordnet

definition

—

patogenese og aetiologi

  • Virale årsager hyppigst (typisk enterovirus) med spontan bedring - bakteriel er alvorlig (meningokok) og skal udredes.
    • Ætiologi (når vi snakker bakterielt) varierer med alder - Meningitis og encephalitis sundhed.dk :
      • Nyfødte hyppigst Gruppe B Streptokokker eller pneumokokker, Listeria monocytogenes, Escherichia coli
      • Babyer og børn: Pneumokokker, meningokokker, gruppe B streptokokker (op til 3 mdr er det GBS)
      • Teenagere og voksne: Meningokokker, pneumokkoker
      • Ældre voksne: Meningokokker, pneumokokker, Gruppe B streptokokker, Listeria monocytogenes
  • Hyppigst bakteriæmi der går i meninges (altså er dette hvordan det sker for de bakterielle?)
    • Cytokiner + leukocytter -> endotelskade, cerebralt ødem, forhøjet ICP og nedsat cerebral perfusion.
    • Symptomerne er pga. immunresponset, ikke selve infektionen.

symptomer og fund

  • Uspecifikke
    • Høj feber
    • Mindre børn:
      • Spisevægring, opkast, irritabilitet, påvirket bevidsthed
    • Større børn:
    • Hudblødninger - petekkier (> 2mm) og purpura
      • Børn med feber + udslæt (petekkier eller purpura) skal altid give mistanke om meningokoksepsis
      • Skyldes meningokoksepsis og dissemineret intravaskulær koagulation (blødninger i huden)
      • Mikropetekkier (som en kuglepens-prik) er meget almindeligt for infektioner generelt og er ikke farligt
    • Spændt fontanelle - børn <6-12 mdr
    • NRS - børn >12-18 mdr (sent tegn)
      • De meget små har sjældent NRS
      • - dette kaldes opistotonus
    • Kramper
    • Sepsissymptomer - takykardi, forlænget KR, hypotension, nedsat pulsfyldighed
    • Positive Kernigs og Brudzinskis tegn
      • tænk at meninges er inflammeret - forlængelse af nerver må gøre ondt.
  • Forløb:
    • Progressivt over dage, men de flest er hyperakut forløbende over 12-24 timer, hvor barnet går fra at være rask til døende
    • De klassiske tegn som petekkier og NRS ses først efter 12 timer
      • Kan være forudgået af tidlige sepsis-symptomer med blege, marmorerede og/eller kolde ekstremiteter. Muskelsmerter også.
  • Cerebrale komplikationer (>15% ved bakteriel, meget færre ved viral):

paraklinik

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Børn med høj feber, hudblødninger og/ellers NRS - parenteral antibiotika hyperakut hus praktiserende læge eller vagtlæge og skal indlægges med lægeledsagelse
  • De fleste (75%) har hyperakut forløb, hvor der går 12-24 timer mellem barnet er rask til det er døende. Dog kan meningokoksygdom også udvikle sig progressivt forudgået af luftvejssymptomer. Fordi symptomerne er så uspecifikke kan børn med få timers sygdomsforløb kan ikke få udelukket meningit - forældre skal kontakte læge igen ved forværring af barnets tilstand.
  • Akut lumbalpunktur (hvis ikke tegn på forhøjet ICP eller ABC instabilitet). Derudover svælgpodning, otoskopi (evt. med paracentese og podning) og bloddyrkning
    • En forelæser sagde dog, at man ved spædbørn (uden lukket fontanelle) godt kan lave lumbalpunktur, da de ikke kan få øget ICP, når fontanellen står åben. Charlotte på pæd sagde at hun aldrig tog lumbalpunktur på et barn med meningitis. So I dunno.
    • Man tager ikke lumbalpunktur på børn med store petekkier (>2mm) fordi deres koagulopati øger risikoen for at inducere blødning
    • Man kan godt finde på at tage lumbalpunktur på spædbarn med bulende fontanelle, hvis det ellers alment har det fint. “Low threshold for LP in infants”
  • Diagnosen bekræftes ved forhøjet leukocyttal i CSV (og ellers se skema)
    • Lumbalpunktur vigtig i diagnostikken (mikroskopi, D+R, evt. undersøgelse for meningokok og pneumokok-DNA. Dog kontraindikationer - ABC-instabil og forhøjet ICP-tegn (risiko for herniering og inkarceration).
      • I hvert fald ved større børn, de helt små får ikke herniering pga. ikke-lukkede fontanelle (sagt til en forelæsning)
  • ABC
    • I spinalvæsken ved bakteriel:
      • Lav glukose (spiser glukose)
      • Høj protein (stort turnover af celler)
      • Høje leukocytter, især polymorfkernen (=neutrofile)

behandling og kontrol

  • Akut akut - blot på mistanken (fra Neuro sygdomsark)
    • ABC-stabilisering
    • Dexamethason (steroid) - modvirker ICP. Gives umiddelbart inden (men nærmest samtidig med) antibiotika
    • Steroid + penicillin hos AP, derefter til hospital hyperakut
    • Antibiotikavalg (altid smid antibiotika afsted inden man overhovedet aner om det bakteriel eller viral) afhænger af det mest sandsynlige patogen (ud fra barnets alder) - oftest ceftriaxon (meget bredspektret, dækker meningokok, streptokok og sjældnere) + ampicillin ved spædbørn (ampicillin dækker listeria - det kan man vælge at give hvis en baby < 3 mdr har meningitis (neonatal meningitis eller immunokompromised meningitis), eller hvis man mistænker det, men det er meget sjældent).
      • Behandlingen ændres efter resistenssvar, hyppigst til penicillin i tilfælde af meningokok eller pneumokok.
      • Hvis septisk shock + hud- og slimhindeinvolvering, overvej toxisk shock syndrom: Suppler med clindamycin og immunglobulin
    • Meningokok: Husstanden skal profylaktisk beskyttes og embedslægen skal kontaktes
  • Derudover (ved meningokok):
    • Husstanden skal have profylaktisk antibiotika
    • Kontant embedslægen