Kortisol

Metoder:

• OBS: Husk ACTH og kortisol har stor døgnvariation - enkeltmålinger ikke brugbare.
• Mistanke om hypersekretion af kortisol: Suppressionstest (dexamethasontest)
• Mistanke om hyposekretion af kortisol: Stimulationstest (synachten-test)

Måling af kortisol:

• Kortisol - Lægehåndbogen på sundhed.dk
  • Plasma-kortistol er bundet + frit
  • Urin-kortistol og spyt-kortisol er estimater for det frie kortistol
• Den normale døgnvariation (lavest ved midnat) er tabt ved Cushings syndrom B - det kan undersøges diagnostisk ved måling af midnat-P-kortisol eller spyt-kortisol.
  • Normalt ved = P-kortisol <50 nmol/L og <4,3 nmol/L spyt-kortisol
• Urin-frit-kortisol er god til at screene for Cushings syndrom B, for den kan give et hint om mængden af frit ikke-proteinbundet kortisol
  • Kan dog ikke bruges ved Addisons sygdom B / Binyrebarkinsufficiens, fordi det er normalt at have lav udskillelse i urinen i enkelte døgn
• Døgnurin-kortisol (“UFC” - urin frit kortisol):
  • Varierer meget fra dag til dag - bør derfor bestemme 3 dage i træk
  • Forhøjet DU-kortisol kan ses ved en række tilstande - derfor er det vigtigt i diagnosen af Cushings syndrom B også at vise, at kortisol ikke kan supprimeres. Det er ikke nok at sige der er for meget (i urinen).
    • Cushings syndrom B
    • Akut sygdom - feber, operation etc
    • Akut psykiatrisk sygdom
    • Graviditet
    • Alkoholisme
    • Diabetes mellitus (A)

Suppressionstest (Dexemetasontest)

• Dexa er et syntetisk glukokortikoid, som ikke medbestemmes i kortistolmålinger. To måder:
• “Overnight-test”
  • 1 mg dexa tages ml 22 og 24 - P-kortistol under eller lig 50 nnmol/L kl 8 morgenen efter = UDELUKKER Cushings syndrom B
  • Hvis det er forhøjet kan det skyldes Cushings syndrom B, men det kan også skyldes akut psykiatri, alkoholmisbrug, svær stresstilstand eller behandling med østrogen og andet medicin (så lidt ala grundene til forhøjet DU-kortistol)
    • Østrogen (f.eks. i p-piller) øger koncentrationen af det kortisolbindende globulin.
• “Lavdosis-dexamethasonssuppressionstest”
  • 48 timers 2 mg Dexamethason/dag test (lavdosis Dexamethason suppressionstest (LDDST)), hvor 0,5 mg Dexamethason indtages hver 6. time i 2 døgn med måling af p-kortisol 6 timer efter sidste dosis. Normalværdi <50 nmol/l.
• Hvis mistanken fortsat er stor for Cushings syndrom B, selvom test ik peger på det, så vil man typisk prøve en ny LDDST efter 6 mdr. Det er fordi cushings har et cyklisk forløb
• Næste skridt - ætiologisk udredning af Cushings syndrom B
  • Man kigger på P-ACTH
    • Lav - peger på primær ætiologi i binyren
      • Hypofysen mærker at kortisol er høj, så den sænker ACTH. Dette bør jo ved raske medføre en mindre sekretion af kortistol, men det gør det ikke ved ætiologi i binyren. Binyren “hører ikke efter.”
    • Normal eller forhøjet
      • Normal - når man har for høj kortisol, så er det jo ikke normalt at ACTH er i normalt niveau. Hypofysen skal jo mærke, at kortisol er for høj, så ACTH bør være lav.
      • Forhøjet - jamen altså så smadrer den jo bare derudaf med ACTH der medfører en masse kortisol og derfor er kortistol forhøjet
      • Eksempler kan være hypofysetumor eller ektopisk ACTH-producerende tumor

Stimulationstest (Synachtentest)

• Synacthen = syntetisk ACTH. Fra Binyrebarkinsufficiens - Dansk Endokrinologisk Selskab:
  • Blodprøve til bestemmelse af P-kortisol (og P-ACTH) udtages til tiden 0 min (så patientens basis P-kortistol og P-ACTH), hvorefter der gives 250µg Synacthen® i.v., over ca. 1 min. Blodprøve til bestemmelse af P-kortisol udtages igen efter 30 min.
    • 30 min P-kortisol < cut-off grænsen understøtter diagnosen binyrebarkinsufficiens
      • P-kortisol: Hidtil har en cut-off omkring 500 nmol/l været anvendt, men ved anvendelse af nye, mere præcise immunoassays og massespektrometri (LC-MS/MS) bør cut-off værdien reduceres til omkring 420 nmol/l
      • 0-minutter værdien anvendes ikke diagnostisk, ej heller stigningen i P-kortisol fra 0 min. til 30 min
        • Hvad man så eeeegentlig bruger den til, det synes jeg er lidt svært at se, hvis man alligevel blot kigger på over eller under 420 nnmol/L efter 30 min.
      • P-kortisol afspejler den totale koncentration af kortisol i plasma. Kortisol findes langt overvejende bundet til kortisol bindende globulin (CBG). Koncentrationen af CBG stiger betydeligt under graviditet og brug af peroralt østrogen, hvorfor Synacthen stimuleret 30 min. P-kortisol over cut-off grænsen ikke kan tolkes som udtryk for en normal binyrebarkfunktion