Sygdomsark

Skelen / strabismus

definition

  • En tilstand, hvor synsaksen fra de to øjne ikke samtidig er rettet mod det punkt, man ønsker at fiksere.
  • Fra lægehåndbogen: Skelen er når de to øjne ikke fikserer det punkt man ønsker at se på samtidig

kort og godt

  • Ud fra KU-noterne + denne side http://www.asmabashir.com/Oplag.pdf.
  • OVERBLIK:
    • Konkomitternede (skelevinklen er altid den samme):
      • Manifest skelen (-tropi)
        • Unilateral - det samme øje fikseres
        • Alternerende - skifter mellem hvilket øje der er fikseret
        • Intermitterende (“svær latent” / “let manifest”)
        • Akkomodativ (akkomodativ esotropi)
      • Latent skelen
    • Non-konkomiterende (skelevinklen er ikke altid den samme)
      • Strabismus non-paralyticus
      • Kan også være andre ting, måske at musklerne trykkes på.
    • Pseudoskelen (aner ik hvor den bør høre til)
  • Fra hold:
    • Undersøgelser:
      • Hirschberg: Pt. kigger langt væk på f.eks. en blomst der er langt væk og så lyser man med en lyskilde ind i pupillerne (begge på samme tid et stykke derfra, ikke 1 pupil ad gangen, for lyset skal jo ramme fra samme akse).
      • Tildækning: Manifest, “tropier”
        • Dækker det øje til, som man mener ikke skeler
        • Man kigger på det øje, man ikke dækker til. Ser om det rykker sig eller ej.
      • Afdækning: Latent skelen
        • Er der en indstillingsbevægelse ved det øje, som man løfter dækningen væk fra? man kigger om der er noget galt med det øje, som afdækkes!
        • Hun forklarede det lidt ringe…
        • Man kan også lave en skiftende afdækning, så man stresser yderligere
      • Skelevinkel i forskellige retninger (non-konkomitant): Rød/grøn brille
        • Hun forklarede det ret ringe… Den er heller ikke vigtig umiddelbart.
      • Synsfelt: Spørger patienten om der altid er en lygte, når man rykker den rundt i H’et
      • Lee-screen (skal ikke kunnes)
      • Helt kort: Anamnese, tjekker visus, oftalmoskopi, lave hirsberg, afdækning og tildækning, og også samsyn / motilitet (H-konfiguration)
    • Årsager til skelen:
      • Konkomitant (skelevinkel ens i alle retninger):
        • Ubalance af tonus (klassisk for tidlig barnealder skelen). Der er normal refraktion.
        • Den klassiske: Børn er som regel hypermetrope - Akkomodation + konvergens er koblet og har svært ved at dele dem op, så kan børn skele indad (det ved du godt, det er den der klassiske en med at man tror man læser noget tæt på, se længere nede)
      • Non-konkomitant (skelevinkel skifter alt efter hvor man kigger hen):
        • Paralyse
        • Andre mekaniske årsager
          • F.eks. blow-out fraktur - det kan låse m. rectus inferior, så man ikke kan kigge opad (fordi m. rectus inferior jo ikke kan forlænges, selvom m. rectus superior forsøger at kigge opad)
          • TAO - exopthalmus - medfører fibrose og påvirkning af deres øjenmuskler
        • Synsnedsættelse
          • Ved svær synsnedsættelse af macula, kan det også give skelen (kan f.eks. være retinoblastom - alle børn skal altså undersøges for retinablastom!!)
            • Hvis man får meget nedsat syn i det ene øje kan det godt “finde på at skride ud”
            • Fordi det ikke kan fokusere (som jo hjælpår på skelen)
          • Toxoplasmose og retinoblastom
          • Børn der skeler skal altid have tjekket visus og opthalmosopi!
    • Sherringtons lov: Antagonisten slapper af på samme øje.
    • Herings lov: Tilsvarende aktivitet / hæmning af agonist og antagonist på modsatte øje

patogenese og aetiologi

  • N. Trochlearis tager m. obliquus superior (parese giver hyper+esotropi)
  • N. Abducens tager m. rectus lateralis (parese giver esotropi. Tydeligst når personen kigger i retningen af det syge øje)
  • N. oculomotorius tager resten (ptose (m. levator palpebra innerveres af oculomotorius), kan kun kigge optimalt lateralt).

Retninger - OBS, tropi = manifest, fori = latent)

  • Esotropia (indad)
  • Exotropia (udad)
  • Hypertropia (opad)
  • Hypotropia (nedad)

Typer

  • Manifest skelen (underinddeling af konkomitant)
    • Til stede hele tiden. Kaldes -tropi.
    • Kan som regel ses direkte, men hvis man er i tvivl laves tildækningsprøven.
    • Kan være alternerede
      • Nogle gange skeler det ene øje, nogen gange det andet øje.
      • Skelevinklen er altid den samme (=konkomitant skelen), selvom der ses skift mellem det fikserede og det supprimerede øje
      • Dette er godt, fordi hvis det konsekvent var det ene øje der blev fikseret, så ville det føre til amblyopi (se længere nede)
    • Typer der nævnes i bogen:
      • Infantil esotropi: En tidligt udviklet manifest indadskelen, og som ikke skyldes akkomodationen (nærrensponset) kaldes infantil esotropi. Who knows hvordan den er opstået, det skriver de ikke.
      • Akkomodativ esotropi / erhvervet esotropi
      • Intermitterende exotropi (man kan putte intermitterende ind under manifest)
  • Latent skelen (underinddeling af konkomitant)
    • Skelen der kan komme frem indimellem. Kaldes -fori.
      • Undersøges ved afdækningsprøven.
    • Når den er latent er det udtryk for, at ubalancen i tonus til øjenmusklerne er mindre udtalt og skeletendens optræder da typisk ved træthed eller ved længere tids nærarbejde, eller ved indtag af alkohol.
      • Det er noget vi stort set alle har
      • Folk der er rigtigt syge skeler - de er jo meget trætte.
    • Forklaringer på hvorfor det kan ses:
      • “Mangel på fokus medfører at øjet går tilbage til hvileposition, mens det andet øje holder fokus.”
      • “Når man bliver træt, bryder man ens samsyn”.
      • Man har altså en skelen der ligger og lurer, men man kan benytte sin konvergens / evne til at fokusere for at undertrykke skelen.
  • Intermitterende skelen (underinddeling af konkomitant) (http://www.asmabashir.com/Oplag.pdf).
    • Den viser sig sædvanligvis jo mere træt man er, men “kommer” ikke af træthed - der er en større mekanisme bag.
      • Forstå det som en “super svær latent skelen”
    • Den intermitterende kan ses som at men skiftevis har en latent skelen, men nogle gange går over i en manifest skelen, som er til stede og man kan se (fra wikipedia + lægehåndbogen).
      • Som i at man har det i nogle timer, måske en dag, og så går det væk igen og kan fremprovokeres ved afdækningsprøven. Sådan forstår jeg det.
      • Man skal forstå det lidt som en sværhedsgradsting - latent -> intermitterende -> manifest.
    • Kan skelnes fra den latente på anamnesen.
      • Hvis den er til stede hver dag, er det nok en intermitterende. Man kan kun bekræfte latent skelen i den objektive undersøgelse, anamnesen skal vise om det er intermitterende (som er værre)
    • Intermitterende eksotropi: Man skeler ud af nogle gange, men man kan kompensere ved at konvergere (rette ind mod næsen). Vil over tid blive manifest.
    • Man kan putte intermitterende ind under manifest. Det er en der er manifest, man har den bare ikke hele tiden (lyder dumt, men sådan er det)
  • Pseduoskelen / pseudostrabismus
    • Det ligner at man skeler, men det gør man ikke. Kan ses ved epicanthus f.eks.

Konkomitant og non-konkomitant

  • Konkomitant skelen = Skelevinklen (“samme afstand mellem pupillerne”) er den samme uanset blikretning
    • Skyldes en ubalance af tonus til musklerne fra de to øjne.
      • GRUNDLÆGGES I BARNDOMMEN - børn børn børn - misforhold centralt fra, der fortæller dårligt hvordan øjnene skal stå
      • Den hyppigste årsag til en sådan ubalance er, at børn har korte øjne, og dermed er hypermetrope, hvilket kræver ekstra akkomodation for at kunne fokusere på et objekt selv på afstand, og endnu mere for at kunne se noget tæt på. Akkomdation er imidlertidigt koblet til konvergens (“kigger indad mod næsen”) og miosis i det såkaldte “nærrespons.” Børn har svært ved at dissociere disse elementer og de følges ofte ad - akkomodationen medfører en konvergensbevægelse (en indadskelen). Dette kaldes akkomodativ esotropi eller erhvervet esotropi (-tropi, altså karakteriseret som manifest)). Det vil aftage i løbet af barnet bliver ældre og øjnene vokser. Typisk vil det være væk omkring skolealderen.
    • Kan være latent, (+intermitterende) eller manifest.
      • Jeg er lidt i tvivl her, for de siger ikke det med intermitterende direkte i afsnittet, MEN de fortæller om intermitterende exotropi i afsnittet for konkomiterende skelen, så den er nok god nok.
      • Det som forvirrede mig var, at når du så har latent skelen, men så ikke er træt og dermed ikke har skelen, så har din skelevinkel jo egentlig ændret sig, fordi du har “fjernet” din skelen og dine øjne er blevet rettet fint ind. Her kalder man det bare ikke skelen mere, men når skelen så står på mens man er træt, så er det samme vinkel mens man har det.
    • Det er egentlig “begge” øjne der har et problem
  • Non-konkomitant = Skelevinklen ændrer sig, afhængigt af blikretning
    • Debuterer typisk i VOKSENALDEREN - voksne, voksne, voksne.
    • Skyldes paralyse eller mekanisk hindring
    • Der er en trækretning der ikke virker (eksempelvis en muskel der er paralyseret). Eksempelvis at kigge udad med et øje der har paralyseret abducens.
    • Det er som regel kun ét øje der har et problem
      • Det ene (skelene øjne) er nærmest bare fastlåst.
    • Her snakker man ikke om latent eller manifest, men den må vel være tilstede hele tiden.
  • Konkomitant har mindre risiko for amblyopi end non-konkomitant, fordi der er mulighed for at skifte øje der fokuserer ved den konkomitante. Den non-konkomitante skelen vil medføre at det dårlige øje bare lukkes ned.
  • Non-konkomitant er farligst, da det jo er 1 øje den er gal med og ikke noget cerebralt - risiko for tumor, obs!
  • Det farlige ved skelen er, at man kan blive amblyop (få et dovent øje) + man kan udvikle nedsat stereopsis/stereosyn (evnen til at se i dybden, se lægehåndbogen)
    • Når man skeler, vil der opstå dobbeltsyn, fordi ens øjne kigger på to ting. Dette undertrykkes dog ofte cerebralt (slukker for det dårlige øje), men så vil øjet blive amblyopt (dvs. dovent, og ikke brugt). Når man skeler er der nemlig to muligheder: at se dobbelt, eller at lukke det ene øje ned.
    • Amblyopi kan udvikles ved alle tilstande, hvor det visuelle input forhindres under synsUDVIKLINGEN.
      • Heriblandt medfødt grå stær, eller store forskel i refraktionen mellem de to øjne (kaldes anisometropi).
      • Her er det manifest skelen, der fører til amblyopi, grundet forsøg på at undgå dobbeltsynet.

symptomer og fund

  • Konkomitterende
    • Almindeligvis har barnet ikke nogen subjektive gener af at skele, men det opdages af forældrene.
  • Non-konkomitterende
    • Kardinalsymptom er dobbeltsyn. Forværres når øjet drejes i den paretiske muskels retning, pt. vil ofte forsøge at dreje hovedet med så for at kompensere

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

Hvad er problemet ved skelen og hvorfor behandler vi det?

  • Man får dobbeltsyn og på sigt vil man kompromitere det ene øjes syn (for at undgå dobbeltsyn) og udvikle amblyopi
  • Man får ikke trænet ens samsyn og får problemer med at se i dybde (den højeste form form samsyn = stereopsis = dybdesyn)
    • Samsyn: Evnen til at anvende det visuelle input fra de to øjne samtidig. Der er forskellige grader (sgu lidt diffust, men godt at vide hvad steropsis er)
      • Allerlaveste grad (nævnt til hold): At have parallelle øjenakser
      • Svageste grad: Simultan perception - betyder, at man kan se et objekt med begge øjne samtidig.
      • Mellemste grad: Binokulært synsfelt - betyder, at synsindtrykket fra de to øjne kan smelte sammen til en helhed
      • Højeste grad: Stereopsis - evnen til at have dybdefornemmelse.

Undersøgelser

  • Først: H-konfiguration, evt. suppleret med rød-grøn brille
    • Rød-grøn brille: Det ene øje ser lys med rød, det andet øje ser lys med grønt. Hvis den grønne og den røde bliver til 2 forskellige pletter, og de rykker længere fra hinanden, så ved man at personen skeler (er specielt god til abducens parese). Den plet der rykker længst væk, er det mest syge (fordi man centralt jo tror, at fordi fokus på retina flytter sig, så flytter pletten sig også væk fra midten, i forhold til det øje som fokuserer midt på retina).
  • Alle der skeler skal undersøges for at det fejler noget farligt.
    • Retinoblastom kan give skelen. Kongenit katarakt. Andre sjældne.
      • Retinoblastom kan ses som en hvid pupil (hvid pupil er faretegn om der er skelen eller ej)
        • Hvid pupil SKAL undersøges hos en øjenlæge uanset - selvom det kan være helt ufarligt. Hvis man tager et billede direkte ind på synsnerven kan billede blive hvidt (blitz lidt fra siden).
  • Man kan se om folk skeler ved at kigge på deres lysrefleks (altså lyspletten, se billedet nedenfor). Hvis den står samme sted (symmetrisk), så skeler man ikke.
    • Kaldes Hirschbergs test.
  • Hvis man er i tvivl, kan man tjekke, ved at få dem til at kigge på et lys. Derefter “lukker” man det ene øje, og ser om det muligt skelende øje flytter sig.
    • Tildæknings-afdæknings-prøve
      • Tjekker for manifest og latent skelen.
        • B viser her en latent skelen på venstre øje (øjet flytter sig bag tildækningen, og flytter sig i modsat retning ved afdækning)
        • Derudover ses en manifest skelen på højre øje.
        • Det her menneske har altså manifest på hø. øje og latent skelen på venstre.
    • Tildækningsprøven tester for MANIFEST skelen.
      • Du tildækker det RASKE øje. Nu skal det øje, som du mistænker har manifest skelen nu begynde at fokusere og det begynder at rette ind. Det kan man nu se, når du tildækker det gode øje.
        • Du kigger altså på det øje, som ikke er dækket af hånden. Det er vant til bare at være lukket ned og ikke skulle arbejde. Sådan kan man forstå det.
    • Afdækningsprøven tester for LATENT skelen.
      • Du sætter hånden for det øje, som du tror skeler. Det andet øje fokuserer på en ting. Så fjerner du hånden (afdækker) fra det øje, du tror skeler, og vil nu se at det lige retter ind. Det har tidligere ikke haft noget fokus til at korrigere ind, derfor ser du det nu rette sig. Mennesket kan korrigere en latent skelen ved at kunne fokusere.
        • “Når det gode øje fokuserer alene, så bevæger det dårlige øje sig tilbage i skelestilling” (lægehåndbogen
      • Anden (ekstra) forklaring: Man tildækker det ene øje, og beder patienten om at fokusere på et punkt (der kommer kun synsindtryk fra det ene øje nu, så ser man om det tildækkede øje også retter ind, når det er dækket til). Så afdækker man øjet (fjerner sin hånd), og nu ser man så, om det før tildækkede øje laver en bevægelse for at rette ind, fordi aksen blev ikke automatisk rettet samme sted, når det øje ikke selv fik input. (s. 70 + 136 + https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/oeje/symptomer-og-tegn/skelen-og-dobbeltsyn-hos-voksne/)
    • Generelt forklarer de ingen steder de her tests, man må bare acceptere at den ene bruges til manifest og den anden til latent.
  • Lee-screen

behandling og kontrol

  • Akkomodativ esotropi: Briller hjælper - vil hjælpe på konvergenstendensen, da man får barnets øje til at skulle akkomodere mindre.
  • Såfrem der er udviklet amblyopi: Behandlingen for amblyopi er en klap for det gode øje - lige så mange timer om dagen som barnet er gammelt
    • Man risikerer dog at inducere en amblyopi på det gode øje
  • Behandling af tilgrundlæggende årsag (husk retinoblastomet, kongenit katerakt osv.). Evt. hypermetropi.
  • Kun børn kan korrigere en amblyopi, fordi deres cortex ikke er færdigudviklet (og det er synscortex der underudvikles ved en amblyopi).
  • Derefter kirurgisk rettelse af muskler eller prismebriller
    • Infantil esotropi skal f.eks. behandles med operation tidligt.
    • Fra hold: Prisme = man ombøjer lyset så det ramme det punkt det skal i retina. Man bruger det også til at måle skelevinkler.
  • Intermitterende exotropi: Flere behandlingsmuligheder (står på lægehåndbogen) - f.eks. konvergensøvelser, klap eller kirurgi.

Sider jeg (Jonas) har brugt i lægehåndbogen:

  • https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/paediatri/tilstande-og-sygdomme/oevrige-sygdomme/skelen-hos-boern/
  • https://www.sundhed.dk/borger/patienthaandbogen/oejne/sygdomme/oevrige-sygdomme/skelen/
  • https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/oeje/symptomer-og-tegn/skelen-og-dobbeltsyn-hos-voksne/