Sygdomsark

Otoneurologisk undersøgelse

Ekstra info
  • Ved svimmelhed - FULD OTONEUROLOGISK UNDERSØGELSE
  • Ved kranienerveudfald uden svimmelhed - KRANIENERVEGENNEMGANG

Generelt Den otoneurologiske undersøgelse tester samspillet mellem det vestibulære system, synet og proprioceptionen, som tilsammen er vigtige for balancen.

  • Mismatch mellem disse tre = SVIMMELHED
  • Her indgår undersøgelse af

vestibulospinale reflekser (koordination) Dyskoordination sker, når visse afferente impulser falder væk (f.eks. proprioception) eller når cerebellum og dennes forbindelser påvirkes. vestibulookkulære reflekser (nystagmus) Koordinationen mellem øjne og det vestibulære apparat - nystagmus thing vestibuloautonom regulering (følgesymptomer). Perifer vs central I udredningen af svimmelhed starter vi med at finde ud af, om den er perifer eller central.

  • Central - henvis til neurologisk
    • Svimmelhed:
      • Konstant, ukarakteristisk og mindre udtalt
      • Nautisk - “som at stå på en gyngende båd”
    • Nystagmus
      • Typisk ren vertikal, horisontal eller rotatorisk, stor amplitude og lav frekvens.
        • Vertikal nystagmus er altid patologisk og skal altid henvises til neurologerne.
      • Som regel spontan og ikke trætbar
      • Kan ikke undertrykkes ved blikfiksering
  • Perifer - Otoneurologisk undersøgelse (fokus på anamnesen, det er oftest den der bare giver diagnosen!)
    • Svimmelhed: Gyratorisk - Periodisk rotatorisk svimmelhed - “Verden drejer rundt”. Meget svimmel.
    • Nystagmus
      • Typisk blandet horisontal-rotatorisk med lille amplitude og høj frekvens
      • Som regel varierende grad af forsinkelse og med trætbarhed (reduktion i amplitude og frekvens)
      • Kan undertrykkes ved blikfiksering.

Perifere diagnoser Helt overordnet, så er der 5 sygdomme vi skal have styr på, som giver svimmelhed. De er allesammen perifere. Vigtigt at kunne skelne de øverste 3.

Otoneurologiske undersøgelse (tester den perifere svimmelhed) - “HINTS”

  • Helt kort rækkefølge ved udredning af svimmelhed/nystagmus:
    • Anamnese + vurder svimmelhed og nystagmus (se ovenfor) - allerede gjort
    • Koordination
    • Forsøg at fremprovokere nystagmus, hvis denne er positiv eller ved stærk mistanke fortsættes (se nederst i nystagmus-afsnittet).
    • DIX og Epleys. Hvis disse er negative / ikke kurerer (BPPV) så videre:
    • Head-impulse test (neuritis vestibularis)
    • Vi laver ikke rigtigt TS (test of skew / skelen)
  • Man starter med koordinations undersøgelse (se afsnittet)

HINTS nævnes ofte som begreb, derfor står det her. Det er dog ikke helt vores rækkefølge.

  • N = Nystagmus - Man starter her
    • Derefter en vurdering af nystagmus (se nystagmus).
      • Hvis man har spontan nystagmus, så kan man ikke rigtig bruge HS, impuls eller Dix, fordi du har jo allerede nystagmus, så kan man ik rigtig fremprovokere den.
  • HI = Head impulse - nummer 2. Vi starter dog egentlig med DIX (Fordi vi vil udelukke BPPV først)
  • TS = Test of skew (skew = skelen) - nummer 3 (hvis overhovedet)
    • Den centrale vil have en superior skelen. Det vil den perifere ikke. Kan ses ved tildækning- og afdækningsprøve (hvor korrektionen så vil ske nedad).

Vi har nu fremprovokeret nystagmus: Vi starter med DIX først (ift. HINTS), da HIT også kan være positiv ved BPPV (man drejer jo hovedet, selvom den egentlig er lavet til neuritis vestibularis). Det giver derfor god mening at afkræfte BPPV først.

  • Dix-Hallpikes prøve. Dette øger mistanke om BPPV (den er første endeligt diagnosticeret, når man kurerer patienten med Epleys).
    • Man drejer hovedet mod den side man vil teste (man positionerer den posteriore buegangen sådan at den står i sagittalplanet).
    • Derefter lægger man patienten hurtigt ned, hvilket medfører en pludselig stillingsændring af posteriore buegang (det er denne der er hyppigst afficeret).
    • Svimmelhed + nystagmus fremkommer efter 5-10 sek (så hold hovedet i positionen i mindst 30 sek!)
      • Manglende symptomer peger væk fra BPPV (dog kan den sjældent sidde fast).
  • Hvis positiv: Epleys manøvre. Dette kurerer og bekræfter BPPV (dog kun den posteriore buegang).
    • Manipulation af stenen, hvor man fører den rundt i buegangene og ud af buegangen, hvor den ingen symptomer giver. Dette kurerer også patienten. Hold hver position i 30-60 sekunder.
    • https://www.youtube.com/watch?v=9SLm76jQg3g

Neuritis vestibularis

  • Hvis DIX ikke viser noget eller Epleys manøvre ikke kurerer, så laver man HIT test (hoved impuls test). Denne tester neuritis vestibularis.
    • Hurtige hovedbevægelser (for lige at løsne op) og så et ryk til den ene side, mens pt. fokuserer på lægens næse.
    • Bevægelse MOD den syge buegang vil medføre forsinket “catch-up saccade” (Det er bare, at øjet liiige er lidt langsomt til at rette ind på næsen). Den vestibulookulære refleks fungerer ikke. Husk at det øre man normalt drejer mod bør være det med mest aktivtet i, men det er det ikke her.
    • Øjnene følger med rykket ud til siden (den syge side!), men retter så ind på næsen dog forsinket
    • Head impuls test kan dog også være positiv ved BPPV (men vi har lige afkræftet den ved forrige test, så fin fin).
    • Bilateral vestibulær læsion: kan give normal Head-shake og Head impuls test. Det kan ikke give mening ved 100% nedsat på begge sider, men hvis begge sider er fx. 50% nedsat, så vil det jo give det samme som hvis begge apparater er fuldt fungerende.

Morbus miniére

  • Morbus meniére er en svær differentialdiagnose at stille til ovenstående. Der vil dog være en markant anden anamnese. Se Morbus minére.