Sygdomsark

Stabil angina pectoris

definition

—

kort og godt

—

patogenese og aetiologi

  • Iltbehov > Ilttilbud = reversibel iskæmi
    • Skyldes typisk aterosklerotiske plaques i koronarkar
      • Det er først ved stenose over 50% at det er symptomgivende.

symptomer og fund

  • Samme symptomer uanset årsag (smerten skyldes iskæmi)
    • Stabil = Udløses typisk af psykisk eller fysisk belastning og symptomerne lindres ved hvile eller ved brug af nitroglycerin.
  • Smerte centralt i brystet - varighed under 10-15 min.
    • Kan udstråle til samme steder som hjertestop (venstre arm, kæbe, ryg).
  • Kan ledsages af dyspnø, kvalme, angst, svedfrembrug, svimmelhed, hjertebanken.
  • Levines tegn: Hvordan opleves smerten? = Knyttet eller flad hånd på sternum (diffus smerte eller tyngdefornemmelse centralt i brystet) - det er noget patienterne viser.

paraklinik

  • ⬆️
  • ⬇️

differentialdiagnoser

udredning og forloeb

  • Udreder med myokardiskintigrafi og hjerte-CT (CT til fremstilling af koronararterier)
    • Så kan man så herfra gå videre til KAG, hvis man tænker revaskularisering kan hjælpe
      • Hvis myokardieskintigrafien har vist tegn på iskæmi
      • Hvis hjerte-CT har vist signifikante stenoser
  • Begrundet mistanke = KAG (koronararteriografi). Begrundet mistanke opfyldes ved
    • 3 kriterier. Hvis 3 opfyldes = typisk angina pectoris. 2 opfyldes = atypisk. 1 opfyldes = tvivlsom
      • Kort: Symptomer + udløst af arbejde + forsvinder i hvile eller ved nitroglycerin
        • Smerter i brystet eller de andre symptomer med kort varighed (under 15 min)
        • Udløses af fysisk eller psykisk stress, kulde eller efter måltider
        • Forsvinder i hvile eller med hurtigtvirkende nitroglycerin præparat
          • Nitroglycerin kan prøves, hvis det hjælper så er der indikation for at det nok er hjertet og ikke brystvæggen (eller andet) den er gal med.
    • Eller én af de ovenstående +
      • Tegn på iskæmi eller sygdom i hjertet ved tidligere diagnostisk test
      • Kendt med tidligere iskæmisk hjerte-kar-sygdom
      • Man skønner behov for diagnostisk undersøgelse (dette er godt nok en tåbelig en).
    • Eller patienten har høj risiko for iskæmisk hjertesygdom + ukarakteristiske symptomer
  • Man supplerer med:
    • Blodprøver, urinen stikses (blandt andet for glukose), og screening for diabetes. Iskæmiske manifestationer skal medføre lipidudredning.
    • EKG + ekko.
      • EKG er som regel normalt i hvile, men ved personer med tidligere iskæmi, kan ses abnorme Q-takker og/eller ST-segment og T-taksændringer. Disse fund optræder dog også ved andre sygdomme.
  • 4 Klassifikationer af typisk angina pectoris. Canadian Cardiovascular Society (CCS)
    • CCS-klasse 1: Udløses ikke ved almindelige daglige aktiviteter, men ved hurtigt indsættende og/eller kraftigt langvarigt arbejde
    • CCS-klasse 2: Begrænser lettere hverdagen. Ved moderat aktivitet, såsom trapper, gang i træls terræn, større måltider, kuldeeksponering mm.
    • CCS-klasse 3: Sværere begrænsninger, let fysisk aktivitet eksempelvis trappegang i normalt tempo
    • CCS-klasse 4: Al fysisk aktivitet. Kan også optræde i hvile.

behandling og kontrol

  • Opdeles i anfaldsbehandling og anfaldsforebyggende behandling.
  • Ved få ugentlige anfald bruges kun anfaldsmedicin.
  • Ved svære og hyppige (daglige) anfald bruges anfaldsforebyggende
  • Anfald:
    • Nitroglycerin. Virker efter 1-2 min.
      • Sænker preload (pga. venedilatation) + dilaterer koronarkar = mindre iltforbrug og mere ilttilbud
        • Som jeg (Jonas) husker det i fysio - Selvom man ved øget preload udnytter Starling-krafterne, så vil øget preload stadig betyde at hjertet skal arbejde mere, da der er mere blod der skal pumpes ud.
  • Forebyggende
    • Førstevalg: Beta-blocker. Forlænger diastolen (mere gennemblødningstid af koronarkar), øger kontraktiliteten (mere calcium i cellen pga. længere relaksationsfase - dude der står i MK18 s. 940, at betablokkere sænker kontraktiliteten?), sænker blodtrykket (sænker afterload), og sænker puls (mindre iltforbrug
      • Hvad der øger iltbehov: Venstre ventrikels arbejde, hjertefrekvens, blodtryk (afterload) og myokardiokontraktilitet (sænker det)
    • Uspecifikke calciumantagonister (dem der også rammer koronarkar). Dilaterer koronarkar -> Øget gennemblødning + perifer vasodilatation (sænker afterload).
    • Langtidsvirkende nitrater - eksempelvis nitroglycerin plaster
  • Antithrombotisk behandling - nødvendigt for at forebygge trombedannelse pga. dysfunktion af det vaskulære endothel eller ruptur af plaque.
    • ASA (magnyl)
    • Dem der ikke kan tåle det får ADP-hæmmer (clopidogrel).
  • Statiner (fra lægehåndbogen, kan ik finde det i kompendiet, det er lidt weird)
  • Kirurgisk
    • PCI
      • PCI udføres hos 60-80% af patienter med stabil angina pectoris. Bruges når 1-2 forebyggende medikamenter ikke er nok.
      • Kirurgi udelukker ikke, at man også skal behandles med medicin. God medicinsk behandling er bedre end PCI.
      • Placeringen
    • CABG (bypass)
      • Flere faktorer afgør om man skal bruge CABG frem for PCI (s. 515).
      • Primært er det patienter med 3-kar-sygdom (helt sikkert hvis de også har diabetes).
        • 3-kar-sygdom = stenoser i a. coronaria dxt, r. circumflexus og r. interventricularis ant.
        • Hovedstamme = a. coronaria sin.
        • Dog ved svær proksimal stenose af LAD foretrækkes CABG (K-bog s. 650-651), mens det for Cx og RCA er PCI.
      • Langt større operation, som kræver hjertelungemaskine.