Sygdomsark

Adipositas (fedme)

sidetal

  • 2247

overordnet

—

definition

  • BMI - dog undtagelser ved personer med meget muskel (bodybuildere) eller væske i kroppen (fx ascites)
  • En bedre definition er dog hip-waist ratio og bare taljeomfang, da det bedre kan sige om fedtet sidder “usundt” (på maven / omkring organer)

patogenese og aetiologi

  • Jo senere i barndommen/ungdommen fedme udvikles / er til stede, jo større risiko for det varer ved
  • Tæt korrelation med legemsmasse og energiomsætningen i kroppen - jo større legemsmasse jo større energiomsætning.
    • Overvægt skyldes altså ikke nedsat energiomsætning. Fun fact: Det er ikke det ekstra fedtvæv der giver øget energiomsætning, men adipøse mennesker har også mere fedtfri masse.
    • Energiomsætningen styres af den basale energiomsætning, fysisk aktivitet, fødeinduceret termogenese (varmedannelse) samt adaptiv termogenese som følge af kulde og varme.
    • Vægttab fører altså til nedsat energiomsætning, dvs. man skal indtage mindre og mindre for at fortsætte med at tabe sig.
  • Adipocytter er en aktiv endokrin celle der frisætter
    • Især leptin, som udløser mæthed og øget energiomsætning.
      • Adipøse mennesker responderer dårligt på leptinbehandling, så man antager at fedme giver leptinresistens.
      • Leptin frisættes mere jo flere og større adipocytter der er. Jo, høj leptin ved fedme, I know that! leptinreceptoren kaldes også “obesity-receptor”
      • Leptin rammer MC4-receptoren - påvirker sult og mæthed
      • pkt 2 virker lidt weird, forstår den ikke, whatever. For JMB siger, at nå man taber vægt, så stiger insulinsensitiviteten og hyperinsulinæmien falder.
  • Hypothalamisk appetitregulering
    • Indeholder leptinreceptorer og meget mere…
  • Gastrointestinale appetitregulerende signaler
    • Manglende føde -> ghrelin udskilles fra ventrikelslimhinden -> sult
    • GLP-1 og peptid YY (og muligvis cholecystokinin) har appetithæmmende og sultstillende virkning.
    • Stræk af mavesækken -> signal via n. vagus -> giver mæthed

Ætiologi og patogenese til adipositas: Fortsat ret uafklarede… Mange årsager. For meget energi ind og for lidt ud ja, men energiindtaget og appetiteten + energiforbruget er påvirket af mange mange faktorer!

  • Gen + miljø interaktion:
    • Genetik:
      • Optræder familiært - sandsynlig arvelig komponent
      • Velkendte genmutationer kan forårsage fedme, men udgør blot få procent:
        • Påvirker mæthedsfølelse og sultfornemmelse
          • MSH - regulerer appetiteten
        • En som ikke er i skemaet der er FTO-genet (altså om man har varianten eller ej) - fat mass and obesity associated gene. Et gen man ikke ved hvad gør, men det er associeret med fedme.
      • - generne slår først igennem, hvis der kommer den øgede mængde energi.
    • Årsager til almindelig adipositas (= miljø?)
      • Kost
      • Fysisk aktivitet
      • Søvn
      • Andre
        • Farmaka der stimulerer appetiten - især antipsykotika og antidepressiva
        • Socioøkonomiske forhold
          • Bl.a. pga kost og manglende aktivitet, men det er ikke fuldt afklaret endnu

symptomer og fund

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Komplikationer og mortalitet
    • Generelt øget mortalitet - U-formet kurve. Især pga. kardiovaskulære sygdomme, men også cancer.
    • Metabolisk syndrom/insulinresistens
      • Adipositas øger risikoen for T2D, dyslipidæmi, hypertension og åreforkalkning. Kort sagt: øger risikoen for alle de andre det metaboliske syndrom
    • Fedtcelledysfunktion
      • Større fedtceller -> de udvikler insulinresistens i fedtcellerne + inflammation
        • Større celler -> hypoxi -> inflammation (pro-inflammatoriske cytokiner medfører insulinresistens)
        • Det her er vel en god forklaring på at overvægt øger risikoen for T2D
    • T2D
      • 80% med T2D har overvægt / adipositas - årsagen er insulinresistens, som er forårsaget af cytokinerne (der er nok mere til det, men det er den de nævner)
    • Kardiovaskulær sygdom
      • Ved BMI over 30 er der 2-4 gange øget risiko for hjerte-kar-sygdom
    • Lever og galde
      • Øget fedt i leveren - non-alcholic fatty liver disease -> inflammation -> cirrose og hepatoceullært karcinom.
      • Øget risiko for galdesten (fordi der er mere kolesterol i galden)
    • Reproduktive forstyrrelser
      • Nedsat fertilitet, blødningsforstyrrelser og generelle graviditetsproblemer - primært pga PCOS
      • Høj insulin i adipositas / insulinresistens (insulinresistens giver bare øget insulin, bum, kompensationsmekanisme) -> øget androgendannelse -> hæmmer follikelmodning.
    • Cancer
      • Øget risiko for 15 cancertyper
      • Årsagen er ukendt, men der er øget vækstfaktorer systemisk (insulin, IGF-1, testosteron/østrogen) og lokalt (adipokiner, pro-inflammatoriske cytokiner, EGF og VEGF) - Local Biomarkers Involved in the Interplay between Obesity and Breast Cancer ;-)
    • Lungeproblemer
      • Primært mekanisme forhold - lungerne bliver belastet af den store fedtmasse
        • Søvnapnø - risiko for hjerte-kar-relatert død øget 3-5 gange
    • Knogler, led og hud
      • Øget artroserisiko, især i UE
      • Øget risiko for urinsyregigt
      • Nedsat osteoporose-risiko, cool nok - de vægtbelastet jo mere knoglerne, det er sundt for knoglerne
      • Øget forekomst af svampeinfektioner
    • Psykiatriske lidelser
  • Udredning:
    • Er det primær adipositas eller en sjældnere sekundær (f.eks. de genetiske)?
      • Anamnese:
        • Hvad har betydning for pts overvægt inkl medicin?
        • Livskvalitet og erhvervesevne?
        • Komplikationer til overvægt?
        • Hvad er pt’s mål og forventninger?
        • Hvordan er pts motivation?
        • Hvilken hjælp skal tilbydes?
      • Paraklinik:
        • Undersøg for det metaboliske syndrom - blodtryk, lipidprofil, HbA1c umiddelbart
        • Undersøg for hjerte- lunge sygdom
        • Ved mistanke tages

behandling og kontrol

  • Bestemmes ud fra forventninger, komplikationer, motivation mm.
  • LIVSSTILSÆNDRING
    • Altid det første man går i gang med. Derudover påbegyndes medicin mod komplikationer hvor det giver mening - f.eks. hypertension og dyslipidæmi.
    • Kost
      • 3-4,4 MJ mindre ift patientens vanlige kost giver tab på 0,5-1 kg i ugen.
      • Små portioner, mere grønt og frugt, fuldkorn, kød med lavt fedtindhold etc.
    • Motion
      • Ikke så effektiv ved svær overvægt ift vægttab, men vigtig for at forebygge vægtstigning og det øger fedtfri masse!
      • Mindst 30 min om dagen med moderat intensitet - dog gerne 60-90 minutter i fleste af ugens dage
    • Adfærdsmodifikation
      • Kostdagbog, indkøbslister, regelmæssig vejning, brug en mindre tallerken, spis kun 1 portion etc
  • FARMAKOLOGISK
    • Supplement til livsstils
    • Indikation: Hvis ikke livsstilsændringer virker + BMI over 30 eller 27 med associerede sygdomme (diabetes, hypertension, højt taljeomfang)
    • OBS virker KUN når de tages - man tager det på igen efter, hvis ikke man har oparbejdet gode vaner etc…
    • Muligheder:
      • Liraglutid/seraglutid (wegovy er seraglutid) - GLP-1-analog. Seraglutid:
        • Hvis ingen effekt på 3 mdr, så stop - non-responder
      • Orlistat
        • Hæmmer gastro-intestinale lipaser og dermed hydrolysen af fedt i kosten til absorberbare frie fedtsyrer og monoglycerider. Der induceres en ca. 30 % fedtmalabsorption.
      • Bupropion/naltrexon (“Mysimba”)
        • Centralstimulerende
      • Amfepramon
        • Nedsætter appetiteten via adrenerge aminer
  • KIRURGISK
    • Til meget svær overvægt
    • Godt vægttab i starten, stiger så lidt igen
    • Årsagen til vægttabet er meget kompleks - sekretionsmønstret (af alle hormonerne) ændres i hvert fald.
    • Altid suppler med B12-vitamin, jern, kalk/D-vitamin og multivitamin for at undgå mangeltilstande efter indgrebet
    • Komplikationer
      • Anæmi - jernmangel og B12
      • Dumping og hypoglykæmi
      • Proteinmangel - pga. hurtigt vægttab, så reducerer man også den fedtfrie masse!