Sygdomsark

Akut myokardieinfarkt (AMI) - STEMI og NSTEMI

definition

—

kort og godt

  • Der er masser af EKG i dette afsnit, men det står fint i bogen (s. 526).
  • Man kan lidt tænke alle undertyperne af AKS som et kontinuum: Ustabil angina -> NSTEMI -> STEMI.
    • Det kan dog meget hurtigt gå fra ingen symptomer til STEMI.
    • Det betyder også, at de hyppigste ting man ser er ST-depression (da det kommer først)
    • Se lige under NSTEMI på https://www.nbv.cardio.dk/aks i forhod til EKG - mange har nemlig normalt EKG.

patogenese og aetiologi

  • Skyldes næsten altid okklusion eller subokklusion af en koronararterie ved STEMI
  • Lidt mindre klart ved NSTEMI (men skyldes nok også nedsat gennemblødning). NSTEMI er det mindre alvorlige trin.
  • Iskæmien starter subendokardielt og breder sig epicardielt. Der skal gå >5-6 timer før iskæmien er udbredt og transmural.
    • Og husk, det er den transmurale iskæmi der giver STEMI forandringer, og der kan sagtens være mindre områder med transmural iskæmi inden der er gået 5-6 timer.
  • Det er næsten altid et venstre-ventrikel eller septum infarkt. Højre ventrikel infarkter sker ikke, medmindre der også er et inferiort infarkt (ved inferiore rammes RCA distalt, men denne forsyner også højre ventrikel og kan rammes proximalt -> Men så vil der altid være et inferiort infarkt).

symptomer og fund

  • Kriterier for AMI kan findes på s. 521 i MK19, s. 948 i MK18
  • Halvdelen har altid haft symptomer før (kendt iskæmisk hjertesygdom, tidligere AKS eller revaskularisering i form af PCI eller CABG)

AMI

  • Vedvarende smerter, som ikke forsvinder ved nitroglycerin
    • I brystet med udstråling til arm, kæbe, hals, ryg eller abdomen
  • Dyspnø, voldsom sygdomsfølelse, besvimelse, lungeødem, kardiogent shock eller hjertestop
  • Ca. 20% opdager ikke de har haft et AMI, og diagnosen stilles først senere ved et rutine EKG (som regel kvinder, diabetikere og ældre)
  • Hypertension (skyldes angst, eller så fordi mange patienter lider af kronisk hypertension, fordi det disponerer til AMI). Lavt blodtryk er dårligt prognostisk tegn
  • Takykardi er dårligt prognostisk tegn (why?), men bradykardi er alvorligt, især ved forvægsinfarkter (kan skyldes AV-blok, som er møg farligt).
  • Bezold-Jarischs refleks: Inferiore infarkter kan resultere i øget vagustonus (især udløses den ved reperfusion). Giver kolde ekstremiteter, bradykardi, hypotension.
  • Mislyde på stetoskopi medfører akut ekko, da myokardieruptur, papillærmuskelruptur eller ventrikel-septum-ruptur skal mistænkes.
  • Inkompenserede patienter kan have øget respiration og stasekrepitition på lungestetoskopi

paraklinik

  • EKG: Ved STEMI
      • EKG-bogen skriver dog, at T-taks inversionen + Q-takken som regel er permanent (s. 165)
      • EKG-bogen s. 164 - hvor er infarktet? (husk der skal være det i mindst to naboafledninger) - se også MK18 s.954
        • ST-elevation i V-afledninger -> anteriort infarkt
        • ST-elevation i I, aVL og de laterale V-afledninger (V5+V6)-> lateralt infarkt
        • ST-elevation i II, III og aVF -> inferiort infarkt
          • Jeg fornemmer at inferiort og bagvæg er nogenlunde synonymer. Steen Dalby flexer i hvert fald imellem dem. Klassisk RCA der er lukket.
            • Tommy fortæller så at bagvæg = inferior + posterior. Makes good sense.
        • ST-depression i V1 og V2 (og V3) -> posteriort infarkt (“reciprokt”)
          • Evt. ST-elevation i inferiore afledninger
  • EKG: Ved non-STEMI
    • ST-elementer er ofte deprimeret (ikke altid ud fra bogens formulering)
      • Fra klinik: Læge Rune sagde, at non-STEMI er lidt en rodekasse hvor man hvis man har haft iskæmi-symptomer uden at have ST-elevation, så har man non-STEMI. ST-segmentet kan se forskelligt ud, behøver ik være deprimeret.
    • Infarktet er ikke transmuralt og vil derfor ikke danne Q-takker (husk på, at et transmuralt infarkt dannede et elektrisk dødt vindue, som kameraet så kunne kigge igennem - EKG s. 118). MK18 s. 952 fortæller dog at op mod ¼ af NSTEMI-patienter kan udvikle Q-takker.
    • T-takker vil inverteres!
    • NSTEMI skelnes fra ustabil angina pectoris ved en stigning i biomarkører (CK-MB og troponiner) - K-bog s. 647.
  • Der står også gode ting omkring det meget kort på s. 125 i EKG - let at se
  • Overblik fra EKG-bogen:
    • Q-takker større end 1 mm i bredden og 2 mm i dybden er tegn på myokardieinfarkt.

differentialdiagnoser

  • Nyopstået venstresidigt grenblok (ligner til forveksling EKG’et ved AMI).
  • Aorta dissektion. Her vil smerten være værst i ryggen, og vil være kommet i forbindelse med fysisk anstrengelse.
  • Pericarditis. Giver også ST-elevationer, men de vil være meget udbredt i alle afledninger (hvor AMI er begrænset til ét område - det er ikke hele hjertet der “dør” på én gang).
  • Lungeemboli (dyspnø og brsytsmerter)

udredning og forloeb

  • EKG!!
  • Diverse biomarkører (troponin-I og T mm)

behandling og kontrol