Neuromuskulær blæredysfunktion
definition
- Kaldes også refleksblære eller neurogen blære.
- Forstyrrelse i nedre urinvejes funktion, grundet neuromuskulær dysfunktion, og mangel på kontrol.
kort og godt
- Suprasakralt + Suprapontint: Nedsat hæmning af miktionscenter i pons = Overaktiv detrusor, men koordinationen mellem detruser og sphincter er bevaret.
- Suprasakralt + Infrapontint: Miktionscenter i pons er sat ud. Sakral miktionscenter tager over. Dette fungerer dårligt, og man får detruser-sphincter dys-koordination. Overaktivt detrusor også. (Når detrusor spændes, så spændes sphincteren også. Kan give overløbsinkontinens.
- Infrasakralt (læsion ca. under ryghvirvel L1): Slap blære og slap sphinter.
- Myelomeningocele: Følger de gængse regler, dog: Børn’s cauda equina dannes først når de vokser i længdeaksen, som trækker enden af rygmarven opad. Når deres myelomeningocele dannes lumbalt, så ligger cauda equina faktisk længere nede (for senere at rykke opad). Forestil dig, at cauda equina slet ikke findes og at det sakrale center ligger allernederst i rygsøjlen. Det betyder, at de får en infrapontin og suprasakral læsion, selvom de har myelomeningocele “under” cauda equina niveau.
- Overaktiv blære, nedsat compliance af blæremuskulatur og residualurin
patogenese og aetiologi
- Skyldes hyppigst cerebrale lidelser, såsom apopleksi, arteriosklerose, parkinsons, MS, tumorer eller lignende centralnerve-lidelser.
- Derudover kan det også skyldes spinalnervelæsioner
- Innervering af blære og urinvejene er et komplekst sammenspil af nerver i CNS, og derfor kan lidelser på alle punkter i CNS (og perifere nerver), føre til blæredysfunktion.
- Parasympaticus:
- De præganglionære parasympatiske fibre kommer fra sakrale nerverødder S2-S4, som føres ud i nn. pelvici, og synapser med postganglionære fibre i blærevæggen.
- Sympaticus:
- De præganglionære sympatiske nerver synapser i plexus hypogastricus. Disse kommer fra T10-12. De postganglionære sympatiske fibre løber så til blærehals og trigonumområdet.
- Somatisk:
- Bækkenbundens tværstribede muskulatur + den eksterne sphincter i urethra innerveres af S2-S4 via nn. pudendi
symptomer og fund
- Opdeling:
- Det primære miktionscenter sidder i hjernestammen (mesencephalon og pons), men hvis dennes kontakt afbrydes tager et miktionscenter i medulla spinalis på sacrum niveau over. Dette gør:
- Skade over sakralt niveau (suprasakral neuromuskulær blæredysfunktion):
- Spastisk parese / hyperrefleksi
- Dette forudsætter dog, at medulla spinalis under læsionen stadig er i live (”vital”)
- Over pons niveau: Giver ufrivillig vandladning, fordi den kortikale hæmning af miktionsrefleksen er nedsat, og refleksen spænder derfor detrusor musklen ved en bestemt fyldning, og slapper sphincteren af -> Komplet vandladning. Ting fungerer, men man kan ikke styre hvornår man igangsætter miktionsrefleksen. Man kan måske stadig godt styre den eksterne sphincter?
- “Overaktiv detrusormuskel” - se det som hyperrefleksi i miktionsscentret i pons / i detrusormuskulaturen
- Spørgsmålet her: Med “normal koordination” menes autonom neural koordination, IKKE mandens egen koordination.
- Under pons niveau, men over det sakrale miktionscenter (altså i medulla spinalis):
- Det sakrale miktionscenter tager over, men det fungerer ikke så godt, da koordinationen mellem blære og uretras sphinkter går tabt (detrusor-sphinter-dysenergi).
- Samtidig kontraktion af detrusor musklen og sphincteren (tværstribet muskulatur). Giver øget tryk i blæren med overløbsinkontinens til følge (se under urininkontinens for forklaring).
- Man kan godt lade vandet, da sfinkteren slapper af hurtigere igen end detrusoren gør.
- Perifer nerveskade (infrasakral neuromuskulær blæredysfunktion):
- Slap parese
- Både slap blære og sphincter -> Inkontinens.
- Inkontinens: En komplet læsion (som ses ved diskusprolaps) giver anledning til både slap blære og sphincter, da innervationen af både blære og bækkenbund ødelægges (nn. pelvici og n. pudendus).
- Retention: Inkomplet læsion ses som bivirkning til større bækkenkirurgi, hvor man kun ødelægger nn. pelvici, men har normal n. pudendus funktion. Her får man kun slap blære, men kan godt holde på vandet - man kan dog have svært ved at komme af med det, hvilket kan føre til cystit og pyelonefrit. Man tømmer blæren ved bugpresse.
- Jeg synes jeg har hørt at man får en urinretention og fækal inkontinens, fordi de jo innerveres forskelligt. Men det er måske forkert ved komplette læsioner?
- Skyldes som regel diskusprolaps på ved 2. lumbalhvirvel, da det er her medulla spinalis stopper for de fleste.
paraklinik
- ⬆️
- ⬇️
differentialdiagnoser
—
udredning og forloeb
- Cystometri: Måling af trykket i blæren under fyldning og tømning. Hvis det er under tømning kaldes det som regel en tryk-flow-undersøgelse, fordi man måler urinens flow samtidig.
behandling og kontrol
- Suprasakral læsion:
- I perioden efter en traumatisk skade af medulla spinalis, får man det kaldet “spinalchok-fase”, hvor reflekserne (her fokus på miktionsrefleksen) er fuldstændigt ophørt. Her får man urinretention. Efterhånden vender de tilbage igen, og man kan bruge forskellige teknikker til at udløse den (fordi hjernen kan jo ikke længere). Metoderne involverer bugpresse eller “suprapubisk bankning”.
- I den første periode bruges katerisation - ikke permanent, fordi der er en betydelig infektionsrisiko - men intermitterende (altså man lægge kateter efter behov).
- I den anden periode (hvor refleksen er vendt tilbage), hvis patienten ikke selv kan initiere miktionsrefleksen, kan der også bruges intermitterende katerisation. Man forsøger dog først med suprapubisk bankning.
- Hvis patienten oplever urgency eller inkontinens (grundet dårligt regulerede reflekser), kan der anvendes ble eller uridom.
- I værste tilfælde (begyndende nyreskade) kan der gives botox ind i detrusor muskulaturen, for at få den til at slappe af.
- Infrasakral læsion
- Inkomplet (retention): som ved suprasakral læsion.