Underernæring

sidetal

• 2231

overordnet

—

definition

• Tilstand som opstår som følge af utilstrækkelig indtag/optag af ernæring og/eller ved øget ernæringsbehov ved sygdom, stressmetabolisme og inflammation.
• Defineres som utilsigtet vægttab (fra habituel vægt mindst 10% uanset tid eller 5% inden for 3 mdr) i kombi med
  • Reduktion af BMI eller (< 20 eller < 22 hhv under/over 70 år)
  • påvisning af lavt fedtfri masseindeks (FFMI) (<15 eller <17 hhv kvinde og mand)
    • “This indicator accounts for the amount of total lean muscle mass in the body”

patogenese og aetiologi

Energilagrene:

• Adrenalin, glukagon, kortisol og GH sikrer adækvat P-glukose ved kortere faste (sker gennem mobilisering af glukose fra glykogen i lever og muskler - glykogenolysen)
• Ved længere faste 1-2 døgn er glykogendepoterne brugt og glukoneogenesen tager over. Primært grundet lavt insulin, højt glukagon og øget kortisol og adrenalin
  • Aminosyrer (fra bl.a. muskler) til glukose
• Endnu længere faste (dage-uger)
  • Lipolysen stimuleres (kortisol og adrenalin + insulins hæmning mangler) - fedtsyreoxidation og dannelse af ketonstoffer. Det er smart, for så nedreguleres glukoneogesen med forbrænding af aminosyrer, så kroppens organer kan beholde sine proteiner.
• Glukoneogense:
• Fedtsyrens skæbne - oxidation (de der spiraler der ender med acetyl-CoA) i lever og muskler (+ ketonstofdannelse i leveren) og også en del af glukoneogensen
  • 

Deles op i to:

• Protein-energi-underernæring
  • Ingen sygdom, men mangel på mad
    • Fattigdom eller hungersnød
    • Manglende fødeindtag - f.eks. anoreksi
    • Svær tarminsufficiens efter tarmresektion
  • Karakteristisk ses en nedsat metabolisme - adaptiation
• Sygdomsrelateret underernæring
  • Stort stressmetabolisk eller inflammatorisk respons pga. akut sygdom, større kirurgi, kroniske sygdomstilstande mm (f.eks. malignitet og autoimmun)
  • Medfører desuden reduceret appetit og ændret smagssans -> giver protein-energi-underernæring
  • Fuldstændigt vanvittigt mange detaljer omkring det her på s. 2234-2235. Glem det.
    • Bl.a. cytokinmedieret nitrogentab pga nedbrydning af protein især i muskelvæv, men sker i alle væv

symptomer og fund

• Træthed, løstsiddende tøj, skæmmet udseende, tendens til apati (“ligegyldighed”) og kuldskærhed
• Komplikationer:
  • Hjerte-kar - atrofi, nedsat EF, forlænget QT, hypotension, nedsat ledningsevne
  • GI-kanalen: Atrofi -> malabsorption, reduceret IgA-produktion -> øget infektionsrisiko
  • Immunsystemets dele er hæmmet
  • Sårheling hæmmes

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

• Screening del 1: Sker ved alle patienter der indlægges, undtagen terminale eller pt forventet udskrevet inden for 48 timer. Hvis ja til nedenstående gå til screening del 2.
  • BMI < 20,5?
  • Vægttab inden for 3 mdr?
  • Nedsat kostindtag den sidste uge?
  • Svært syg?
• Screening del 2: Bruges til at definere det øgede behov som følge af stressmetabolisme
  • 
• Lavt P-albumin er et dårligt mål for ernæring, for den er som regel bare lav pga. inflammation, større kapillærpermabilitet og væskeforskydning.

behandling og kontrol

• Hvis alderskorrigeret total score mindst 3 - start behandling, fokus på 4 ting:
  • Målsætning, hvad håber vi?
  • Skøn over behov
  • Hvilken kostform?
  • Plan for monitorering, evaluering og justering af indtag og vægt
• Skøn over behov - skema
  • 
  • Derudover mikronæringstoffer (vitaminer og mineraler) - stort skema s. 2241 der angiver hvor meget man normal skal have…
• Kostform - ud fra appetit, tygge/synkeevne og GI-funktion + vurdering af lunge, nyre og leverfunktion samt endokrine tilstand (f.eks. diabetes)
  • Så lavt volumen med så meget energi og protein + mikronæringstoffer (multivitamin)
  • Sondeernæring
    • Indikation: Utilstrækkeligt kostindtag, dvs. efter 3 dage med indtag <75% af behovet og ingen udsigt til snarlig bedring.
    • Forskellige typer alt efter varighed
    • komplikationer:
      • Aspiration til lungerne
      • Infektion
        • Gastroenteritis som følges af kontamination af sondeernæringen (fuck det virker dumt) - husk engangshandsker ved sondehåndtering!
        • Pneumoni - bakterier vandrer langs sonden fra ventrikel til trachea
      • Diarré
        • F.eks. grundet for hurtig infusionshastighed, hypertone ernæringsprodukter, displacering af sonde fra ventrikel til duodenum, medicin etc + self gastroenteritis
      • Kvalme, retention, mavekneb, opkast
      • Tilstopning af sonden
  • Parenteral ernæring
    • Indikation: Patienter med korttarmssyndrom (efter større resektion af tarmen) + patienter med utilstrækkelig tarmfunktion i behandling mod sygdomme som pancreatitis, ileus, tarmperforation og IBD
    • Generelt vil man helst give sonde, som jeg læser det, det er bedst, men IV-ernæring kan blive nødvendig
    • CVK
      • Giver såkaldte “alt-i-en”-kombier med både glukose, protein og fedt
      • Komplikationer:
        • Kvalme og ubehag
        • Trombe
        • Infektioner - obs sepsis
        • Hyperglykæmi, hypoglykæmi, hyperlipidæmi
          • Hyperlipidæmi kan give pancreatitis
        • Ødemer
        • Leverpåvirkning - bl.a. pga. udvikling af fedtlever
        • Refeeding-syndrom
          • Ved start på parenteral ernæring af patienter der har været underernæret i længere tid vil insulin stimuleringen medføre influx af kalium, magnesium og fosfat i cellernes - svær hypofosfatæmi, hypokaliæmi, væskeoverskud og tiaminmangel (skidt med patogenesen…)
      • Monitorering:
        • Vægt + væskeskema. Måling af diverse salte, mineraler og andre biomarkører….
• Plan for monitorering
  • Monitorere bl.a. ved
    • at undersøge forbedret nitrogenbalance (nitrogen mistes ved proteinnedbrydning) - man måler balancen mellem proteinindtag og karbamidudskillese i urinen
    • at veje
      • 0,5-1 kg pr uge er muligt, mere end det skyldes typisk bare væske
      • Ved start kan ikke forventes stigning i vægt de første 1-2 uger, da der sker en udskillelse af den akkumulerende ekstracellulære væske
    • Ændring i overarms-cirkumferens
    • Kostregistrering!