Præeklampsi (“svangerskabsforgiftning”) og hypertension

Sidetal

• Case 3
• 251, kapitel 19
• 22. Preeclampsia and other hypertensive disorders of pregnancy - sundhed.dk

Definition

• Præeklampsi er hypertension opstået efter GA20+0 med/uden proteinuri og ledsages evt. af andre symptomer (præ-eklampsi er en multiorgansygdom). Symptomer / kliniske tilstande der kan være til stede (hvis der ikke er proteinuri SKAL der være minimum en af disse):
  • Nyrepåvirkning (proteinuri eller forhøjet s-kreatinin)
  • Leverpåvirkning (forhøjet ALAT eller smerter i epigastriet/under højre kurvatur) - HELLP
  • Neurologisk symptomer (eklampsi, svær hovedpine, synsforstyrrelser)
    • Eklampsi = generaliserede krampeanfald.
  • Hæmatologiske forstyrrelser (trombocytopeni, hæmolyse)
  • IUGR
• Altså et meget heterogent sygdomsbillede
  • Kan sagtens ses organsvigt symptomer uden proteinuri - “proteinuria is not always there”

Patogenese og ætiologi Fra bogen / online-bogen.

• Andre hypertensive klassifikationer:
  • Kronisk hypertension - hypertension før graviditeten eller før GA 20+0.
  • Gestationel hypertension - debut af hypertension efter GA 20+0 uden proteinuri. Normaliseres senest tre mdr. før fødslen
    • Denne må simpelthen være den mildeste form overhovedet der findes for præeklampsi. Lidt som en “præ-eklampsi der lige opfylder definitionen uden andre symptomer.” Fra Preeclampsia and other hypertensive disorders of pregnancy 20% vil udvikle præ-eklampsi. Arh jo, overblik: “proteinuria can be replaced by a new-onset of another objective sign of preeclampsia.”
  • Kronisk hypertension med præeklamptisk overbygning
    • Kronisk hypertension der går over i at få præeklampsi-tegn.
  • White coat hypertension
    • Faktisk får 8% af disse præ-eklampsi. Det er lidt sjovt.

Fra forelæsning (suppleret fra bogen)

• 2-7% vil få præeklampsi, hvorfor man hyppigt tester for det
• Skyldes placenta, men ingen ved helt hvorfor.
  • Muligvis en immunologisk reaktion fra moderen mod faderens antigener i trofoblasten (det er faderens antigener der er præsenteret i trofoblastcellerne, som er ansvarlig for at øge kardiameterer i spiralarterierne). Derfor spiller faderen muligvis en rolle. Teori: ved præeklampsi, så er spiralarterier noget mindre i diameter (fact) -> kræver højere tryk for at sikre blood til barnet -> hypertension + forstyrrelser i det vaskulære endothel hos kvinden.
    • s. 255: Molekyler frigives fra den syge placenta -> forstyrrelse af endothelet i kvinden -> vaskulære endotheldysfunktion i form af øget kapillærpermeabilitet (-> ødemer og proteinuri).
  • Tommy:
    • Det skyldes muligvis en immunologisk reaktion mod faderens celler/gener? Man ser at kvinder, som har haft præeklampsi ved første graviditet, har et mildere/normalt forløb anden gang, muligvis fordi immunsystemet har adapteret til faderen.
    • Maladaptationsteorien siger, at når trofoblastcellerne laver deres indvækst i spiralarterierne som øger kar-diameteren (normalt) sker dette ufuldstændigt. Dette medfører hypoksi til placenta, da karrene forbliver små. Dette medfører lokal inflammation og placentafragmenter (som jeg tror også består af faderens antigener) frigives fra den syge placenta til det maternelle blod -> Inducerer endotelskade.
    • Uanset hvad, medfører endotelskade en øget permeabilitet af endothelet, som så giver proteinuri (øget tab i nyren), ødem.
  • 
• Gestationel hypertension bliver i 10-50% af tilfælde til svær hypertension eller præeklampsi
• Har man præeklampsi er det desuden associeret med
  • Præterm fødsel (og dets komplikationer for barnet). Cerebral parese, epilepsi, nedsat hørelse og syn, diabetes, hypertension.
  • Øget risiko for hypertension og kardiovaskulære sygdomme for moderen (kostomlægning kan være en god idé, s. 263).
  • Øget risiko for præeklampsi i senere graviditet (vil dog være mildere)

Symptomer og fund

• Præeklampsi - forekommer hos 3-4%. Præeklampsi, eklampsi og HELLP kan forekomme under graviditeten, i fødslen og efter fødslen.
  • Husk på, det er en multiorgansygdom
  • Disponerende risikofaktorer:
    • F.eks. familiær disposition, højt BMI, alder over 40, race (mørke har større risiko), graviditet som følge af ægdonation m.fl. - se evt. Preeclampsia and other hypertensive disorders of pregnancy
    • Tidligere præ-eklampsi, men “næste tilfælde” bliver sjældent så alvorligt.
  • Komplikationer for moderen
    • Abruptio placenta
    • Faretruende blødning (DIC)
    • Lungeødem
    • Lever- og nyresvigt
    • Tromboembolier
    • Cerebrale katastrofer - kan føre til maternel død.
  • Komplikationer for fosteret
    • IUGR pga. placentainsufficiens
    • Foetus moortus (intrauterin fosterdød)
    • Cerebral parese
    • Præterm fødsel - fordi forløsning er eneste effektive behandling af præ-eklampsi.
  • Svær præeklampsi kan give eklampsi (“svangerskabskramper”) og HELLP-syndrom
    • Eklampsi
      • Gravide kvinder som kramper har eklampsi til det modsatte er bevist (f.eks. hypoglykæmi eller epilepsi)
      • Selvlimiterende, men kvinden kan få sekundære skader som f.eks. frakturer eller commotion.
    • HELLP - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets
      • Kan medføre eklampsi
      • Voldsom leverpåvirkning.
• Se desuden under paraklinik - let/moderat og svær præeklampsi

Fra forelæsning:

• Hypertension >140/90
  • Man får pludselig vand i kroppen
• Hovedpine, synsforstyrrelser, kvalme, opkast
• Trykken for brystet og smerter i toppen af maven + mod leveren.
• Hvis nyrepåvirkning (hyppigst): Proteinuri
• Præeklampsi med udvidede organ symptomer: Svær præeklampsi
  • Hvis leverpåvirkning: HELLP (H: Hemolysis, EL: elevated liver enzymes, LP: low platelet counts). Ligner symptomer fra udtalt leverpåvirkning med epigastriske smerter og under højre ribbenskurvatur.
    • Kan også debutere med blot få af symptomerne (altså kun hæmolyse, liver enzymes eller low platelets)
    • Barnet bør leveres med det samme, grundet risikoen for moderen, hvis hvis vi er i GA 20-26 bliver det en afvejning med om fostret kan overleve eller man skal afvente lungemodning trods risiko for mor (svært etisk dilemma).
  • Trombocytaktivering, som kan stige til DIC
  • Intracerebralt ødem kan medføre eklampsi (epilepsilignende kramper) grundet cerebral iskæmi
  • Disponerende faktorer
    • Førstegangsfødende, kronisk hypertension, gestationel hypertension (10-15% progredierer til præeklampsi), diabetes, nyresygdom, trombofili, autoimmune sygdomme som SLE og antifosfolipidsyndrom
    • Mange af dem kan huskes ud fra de symptomer, som præeklampsi medfører (nyre, HELLP med trombofili, hypertension)
• Symptomerne kan være lette-moderate, hvorefter de efter fødslen tager til (5 dage) og derefter klinger af igen i løbet af få uger. Blodtrykket følges til normaliseret og proteinuri er væk.
  • Evt. tromboseprofylakse med strømper og lavmolekylært heparin i dagene efter forløsning.
• GDM - “barnet bliver for stort” vs præ-eklampsi “barnet bliver for småt” - IUGR

Paraklinik

• Blodprøver der er relevante: Hgb, ALAT, LDH (hæmolyse), trombocytter, creatinine (nyrepåvirkning) og væsketal generelt, urat, bilirubin (hæmolyse)
  • HELLP
  • Udvidet præ-eklampsiprøver hvis meget højt blodtryk og/eller begyndende HELLP:
    • Antitrombin, APTT, D-dimer, INR, retikulocytter etc.
• Hold øje med patientens blodtryk og u-stix - case 3.
• Fosterets helbredstilstand tjekkes:
  • CTG, fosterbevægelser
  • Ultralyd: Fosterbevægelser, flow i navlearterien

Let til moderat præeklampsi (s. 258)

• Let forhøjet blodtryk og proteinuri, ingen andre symptomer end ødem, ingen påvirkning af fostret
• Kvinder med følgende parametre kan følges ambulant 1-2 gange ugentligt med kontrol, blodtryk, proteinudskillelse, blodprøver, fostrets velbefindende (se lige ovenfor hvordan). Skal sættes i gang i GA 37+0.
  • GA > 34+0
  • BT < 150/100
  • Proteinuri < 1,0 g/L (2+ på stix)
  • Fravær af subjektive symptomer
  • Ingen eller kun ringe påvirkning af biokemi
  • Velbefindende foster

Svær præeklampsi

• Svær hypertension (>160/110) eller subjektive symptomer (se under definition eller nedenfor - det er reelt det samme, der er blot svær hypertension) og abnorm biokemi med organpåvirkning
  • Eksempelvis kan man godt have eklampsi eller HELLP uden hypertension - her skal man stadig reagere
  • 
  • Smerter i epigastriet / under højre ribbenskurvatur, icterus, udtalt hovedpine, almen sygdomsfølelse eller blødningstendens hos en gravid med let hypertension - udtryk for alvorlig forværring. Blodprøver sakl tages blot ved mistanke - fuld koagulationsscreening og hæmolyseprøver (haptoglobin og LDH bl.a.).
  • Fra lægehåndbogen:
    • Ved svær præeklampsi er BT mindst ≥ 160/110 og/eller proteinuri er ≥ 3 g/24 timer og/eller svære subjektive symptomer

Differentialdiagnoser Udredning og forløb

• Kvinden har hypertension hvis BT >140/90 mmHg (blot sBT eller dBT skal være forhøjet, ikke nødvendigvis begge).
  • Ved forhøjet blodtryk gentages målingen efter nogle timer for at sikre at det er en permanent forhøjelse
  • >160/110 er svær hypertension

Behandling og kontrol

• Gravide med kronisk hypertension og gestationel hypertension bør følges tæt.
  • Følger barnets vækst
  • Holder øje med tegn på præeklampsi.
• Man er god til at forhindre eklampsi. Det er derfor sjældent i Danmark
• Man måler altid blodtryk og tager en urinstix (for protein) ved alle henvendelser for en gravid kvinde
• Kvinder med gestationel hypertension bør sættes i gang i GA 37+0 (tidl. hvis barn er væksthæmmet)
• Man går med antihypertensiv behandling forsigtigt frem.
• Svær eller tidligt indsættelse præeklampsi giver 20-30% øget risiko for at få det igen. Dog bliver næste tilfælde mildere og kommer senere (muligvis grundet en immunologisk tilvænning).

Ved let-moderat hypertension (kronisk eller gestationel)

• Indikation for behandling: Gestationel hypertension >150/100 (behandles ned til 150/100) eller kronisk hypertension >140/90 (behandles ned til 140/90). Formål: At stoppe en hypertension (som også er farligt), det stopper ikke præ-eklampsien. Hypertensionen er jo et “symptom” på præ-eklampsien, som har ophav i placenta.
  • Førstevalg: Methyldopa. NFOG nævner labetalol som den første (ved dog ikke om det betyder førstevalg, tror ikke de giver en decideret anbefaling, men labetalol er måske nemmere at huske fordi den bruges også til akut hypertension)
    • Methyldopa bør dog udtrappes som det første post-partum, da det virker sløvende.
  • Derefter beta-blocker (labetalol), men er muligvis associeret med væksthæmning, specielt ved brug i tredje trimester (bradykard barn).
  • Husk at ACE-hæmmere og angiotensin-II-antagonister er kontraindiceret som hypertensionsbehandling.

Svær hypertension >160/110 - akut behandling!

• I.v. labetalol
• Calciumantagonist nifedipin: Kan anvendes som depot ved kronisk BT-behandling, og peroralt (hurtigtvirkende) til akut - men kun i enkeltstående tilfælde
  • Man må ikke give medicin der sænker blodtrykket pludseligt og meget - risikerer kompromitteret blodforsyning til barnet

Svær præeklampsi

• Forløsning (fødsel). Alt beror så på at få den mest hensigtsmæssige forløsning for mor og barn.
  • Forløsning med det samme. Ved præterme (grænsen er ved 34+0) tilsigtes lungemodning (kortikosteroid - betamethason eller dexamethason. Nok det samme man ville give til astmatikere?) inden fødsel. Det er en balance mellem barnets modenhed vs kvindens risiko. Det er virkelig en vurderingssag (se s. 261)
• Ved gravide med svær hypertension (>160/110) vil man forsigtigt reducere blodtrykket inden fødsel, for at beskytte moderens cerebrale tilstand.
• I.V. magnesiumsulfat i forløsningsdøgnet (beskytter moderen -> modvirker kramper - epilepsi). Dosis skal monitoreres, da det udskilles renalt og er afhængigt af god funktion af dette. Man tjekker reflekser, timediurese og respirationsfrekvens. Er senereflekser til stede er der ikke risiko for overdosering.
  • Forsvinder: Senereflekser (først) -> Respirationsfrekvens nedsat -> Hjertearytmi -> Hjertestop

HELLP - en komplikation til præ-eklampsi. Symptom på svær præeklampsi. LEVERPÅVIRKNING.

• Kortikosteroid måske (få studier har vist effekt på paraklinik, men ikke på mortalitet)
• Tidligere HELLP i graviditet -> hjertemagnyl ved ny graviditet.
  • Det skal tages fra start og senest uge 19/20 ish, fordi man mener problemet ligger i placenta (som dannes i uge 10-20). Efter 20 ingen effekt.
• Magnesium for krampeprofylakse

Eklampsi - en komplikation til præ-eklampsi. Symptom på svær-præeklampsi (lol, så er den jo gået over i eklampsi)

• ABC
• Forhindre at patienten kommer til skade (sideleje, tungeholder, sengeheste op)
• I.v. magnesiumsulfat (5g/10 min + 1g/time vedligeholdelse). Fortsættes i 24 timer siden sidste kramper, hvorefter det revurderes om det fortsættes.
• Forløsning med akut sectio

Efter fødslen

• God idé med TED-strømper, da de er i ekstra risiko for tromboemboliske events

Næste graviditet - profylaktisk behandling

• Tidligere svær præeklampsi eller andre risikofaktorer (eks. kronisk hypertension eller HELLP): ASA (hjertemagnyl): 75mg (ny guideline: 150 mg) dagligt fra senest GA 12+0 til GA 37+0
  • Generelt også hyppigere kontroller - bl.a. til måling af a. uterina flow, kan detektere risikoen for at udvikle præ-eklampsi.
• Lavmolekylært heparin til kvinder med antifosfolipid antistofsyndrom