Sygdomsark

Cervix dysplasi (CIN)

sidetal

—

overordnet

patogenese og aetiologi

  • HPV-relateret - Overføres sexuelt
    • 80% får HPV infektion med mindst 1 type, hvoraf 90% vil overstå infektionen. 10% får persisterende infektion.
    • Højrisiko: HPV 16+18 (70%).
    • Lavrisiko: HPV 6 og 11.
    • Der findes en 4-valent vaccine (med 6, 11, 16 og 18) samt en 9-valent (med flere)
  • Dysplasi opstår i transformationszonen, hvor der skifter mellem ectocervix’ flerlaget pladeepithel (lyserødt) (og helt samme epithel findes i vagina) til endocervix enlags-cylinderepithel (rødt, pga. underliggende kar - har ikke nogen farve i sig selv). Husk det på, at pladeepithel er mere tough = nødt til at være i vagina, der er mere friktion… because of the D…. den kommer ikke op i endocervix (cylinderepithel).
    • Placeringen af transformationszone: Påvirkes af kvindens østrogenniveau.
      • Østrogen påvirkning øger mængden af cylinderepithel, som vokser ud på portios overflade (orale kontraceptiva og graviditet, postmenopause medfører den bevæger sig op i cervikalkanalen, nok østrogen afhængigt? J: Hvad er spørgsmålet helt præcist?)
        • Jonas: Under normale forhold bevæger transformationszonen alt efter dag i cyklus, meget påvirket af østrogenniveauet. Desuden:
          • Mangel på østrogen (f.eks. menopause) = transformationszonen bevæger sig op i cervikalkanalen)
          • Gravidtet + hormonal kontraceptiva (f.eks. p-piller) = transformationszonen bevæger sig ud på portios overflade.
    • 99% af dysplasi opstår i pladeepitelet (1% i cylinder)
  • Cytologisk klassifikation (baseret på celleskrab): Bethesda score. Negativ -> LSIL -> HSIL -> invasiv cancer.
    • Celleskrab fra pladeepithel
      • Under “Normal” på billedet nedenfor burde der stå ASC’erne, det er nyt:
        • ASC (atypical squamous cells), inddeles i:
          • ASCUS (atypical squamous cell of undetermined significance): Atypi (= cellerne ser mærkelige ude, men ikke oplagt dysplastiske) af ukendt betydning. Kan nogengange vise sig at være dysplasi ved histologisk undersøgelse
            • ASCUS eller LSIL: Ved disse tager man HPV test. Positiv -> Gynækolog. Negativ -> gentages celleprøven efter 12 måneder.
          • ASCH (atypical squamous cells cannot exclude high-grade intraepithelial lesion): Mulig HSIL, kan ikke udelukkes.
            • Henvises til gynækolog mhp. biopsi
      • LSIL - hvad det helt præcist dækker over, ved jeg ikke, men cellerne må se dysplastiske ud.
      • HSIL - og her må de se endnu mere dysplastiske ud.
      • Planocellulært karcinom
    • Adenocarcinom (den ene % fra cylinderepithel) graderes på anden måde, står i bogen hvis hovedet kan klare mere
    • Uegnede prøver gentages 2-4 måneder efter.
  • Histologisk klassifikation (baseret på biopsi ved kolposkopi - hvis cytologi har vist atypi): WHO klassifikation. CIN I (1% cancer risiko), CIN II og CIN III (12% cancer risiko)
    • CIN: Cervical intraepithelial neoplasi. Forstadie til cervixcancer (dysplasi). Stadierne er ud fra hvor meget af laget der er udgjort af dysplastiske celler.
    • Hvad dækker begrebet dysplasi over? Ved dysplasi forstås forandringer i cellers udseende med kerne- og cytoplasmaændringer i malign retning, men uden tegn på invasiv vækst I pladeepitel på fx livmoderhalsen vurderes således ændringer i kerneform og -størrelse samt mitotisk aktivitet. Oså hyperkromasi.). Carcinoma in situ (CIS er så den værste form for dysplasi/præmaligne forandringer = stadiet lige inden invasiv cancer) og dysplasi og præmaligne forandringer er synonymer.
    • Helt op til CIN3 kan godt gå i sig selv. Husk CIN 3 inkluderer også in situ.
  • Screening != diagnosticering. Har man symptomer, skal man have en biopsi, og ikke kun en børste-screening-ting.
    • “Cytology is ONLY used for screening - not for patients with symptoms” - refer to gynecologist for KBC (KolPoskopi, biopsy and cervikalskrab)
    • Kontinuerlig blødning efter samleje kan være et faresignal, men der er mange årsager.
      • https://mcq.au.dk/quiz/4301
  • 350 i Danmark. Halv million i underudviklede lande.

symptomer og fund

  • Asymptomatisk, det er derfor vi laver screening

paraklinik

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Screening - celleskrab (cytologi), kaldes “smear”. Screener for dysplasi + HPV.
    • Foretages fra det år kvinden fylder 23. Derefter hvert tredje år 23-49 og hvert femte år 50-64. Gravide skal ikke undersøges.
    • Vurderes så ud fra cytologien, altså Bethesda scoren.
      • ASCUS + LSIL
        • Hvis positiv HPV også -> henvis til KBC
        • Hvis negativ HPV - afvent 12 mdr (og tag en ny)
      • ASCH + HSIL
        • Henvis til KBC uanset HPV
  • Al udredning af patienter med suspekt cancer skal udredes på specialiserede onkologisk gynækologiske afdelinger
    • Kolposkopi
      • Et forstørrelsesapparat, så kan man se hvor det ser skidt ud - sigt efter transformationszonen med biopsien.
      • Se efter farve og overfladestruktur.
        • Eddikesyre på -> dysplastiske områder fremstår hvide (kaldes “acetowhite lesions”)
      • Biopsi tages - her vurderes så CIN
      • Cervixcytologi (en ny smear) udføres
  • Ved symptomer: Biopsi. Selv under graviditet.

behandling og kontrol

  • Kommer an på alder og fertilitetsønske
    • Yngre kvinder: CIN I-II -> afvent, se an
      • Graviditetsønske + fertil: Kontrol KBC efter 6 måneder
      • Ikke graviditetsønske + fertil: Conisation eller kontrol KBC efter 6 måneder
    • Ældre kvinder (“more than 50” (har dog set ned til 45 i medmcq)): CIN I-III -> diagnostisk + terapeutisk conisation (udskæres en kegleformet del af portio)
      • Dette må være en ny ting, det står ikke i bogen.
    • CIN III og ACIS (adenocarcinoma in situ) -> altid conisation uanset alder (som ovenfor både diagnostisk og terapeutisk)
  • Forebyggende: HPV-vaccination