Spontan abort

sidetal

GYNBOGEN s. 203

overordnet

—

definition

Abort = fosterdød inden GA22+0
- Spontant abort = abort, der ikke skyldes kunstigt indgreb

patogenese og aetiologi

10-15% risiko for at få spontan abort i en normal graviditet. Det sande tal er dog større, fordi mange aborter sker inden graviditeten er kendt. Plus måske registreres en del aborter ikke, fordi kvinden ikke går til lægen med det. Nogle undersøgelser siger op mod 43%.
- 25% af alle kvinder oplever mindst én spontan abort.
Risikofaktorer
- Ovulære årsager
  Kromosomdefekt (hyppigste årsag). Ofte autosomale trisomier - få trisomier er forenelige med levedygtig foster.
  J: Er sket under befrugtningen i hele delingsshowet, right? Jo, eller der er noget galt i oocytten.
  Blighted ovum: Gestationssæk (chorion + amnion) er udviklet men uden foster
  Mangelfuld implantation: Manglende udvikling af placenta
- Maternelle årsager
  Alder - primært pga. øget alder = øget risiko for kromosomfejl i oocytten
  Genetik
  Også kromosomdefekter. Man undersøger abortus habitualis-pars genetik.
  Corpus luteum insufficiens (for lidt syntese af progesteron - sjælden)
  Endokrinologiske sygdomme - f.eks. dysreguleret DM
  Uterine malformationer - f.eks. fibromer
  Patologiske forhold i uterinkaviteten, såsom adhærencer eller submukøse fibromer (rager ind i kaviteten)
  Cervix insufficiens (abort i andet trimester eller tidlig fødsel i 3. trimester)
  Infektion
  TORCH (de nævner dem dog ikke alle) - CMV, herpes, klamydia, listeria, toxoplasmose etc.
  Immunologiske årsager - autoantistoffer af enhver art er skidt, f.eks. ACA.
  Kroniske lidelser eller almen svækkelse
- Paternelle årsager
  Kromosomforandringer (eksempelvis balanceret translokation eller gonadal mosaicisme)
- Derudover - eksogene årsager.
  Alkohol, rygning, IUD (skal fjernes - også fjernelsen er med risiko for abort), traumer

symptomer og fund

Blødning og smerter i 1. trimester - vigtigste tegn på abort.
Derudover:
- Evt. vævsklumper, som kvinden tager med til lægen. Damn.
- Inficeret abort (abortus febrilis eller septicus) - ildelugende udflåd og feber
- Kan også begynde med vandafgang (PROM).
Missed abortion: Fosteret er dødt, men ikke udstedt. Kan ses efter en truende abort er gået i ro (whatever that means - måske at man stopper med smerter + blod, og så kan man se fosteret er dødt)
- UL viser ingen hjerteaktion.

paraklinik

—

differentialdiagnoser

Polyp, ekstrauterin graviditet, mola, cervixcancer.

udredning og forloeb

Almentilstand vurdering (kraftig blødning = anæmi) - kraftig blødning kan hurtigt medføre shock-tilstand. ABC forfaen. Husk blod til forlig. Mål hbg og etabler iv-adgang.
Anamnese
- “Debut, frekvens, hyppighed” - både blødningen og smerte.
- Sidste menstruationer? Menostasi?
- Positiv graviditetstest?
Graviditetsprøve (negativ = abort (J: Omvendt, så er det usandsynligt med abort), positiv = peger på spontan abort, ekstrauterin graviditet eller mola som grund til blødningen)
- Efter en spontan abort forbliver hCG i de fleste tilfælde positiv i dage til uger
GU og TVUS
- Blødning, koagler, orificium lukket/gabende? Er der polypper? etc etc, se s. 209.
  Husk bimanuel palpation.
  Udfyldninger til siden - ektopisk graviditet, cyste, infektion?
- Ved usikker diagnose (det er svært at sige 100 % sikkert at der er sket abort) = Gentag hCG og scanning efter én uge
  Man kan kun være 100p sikker, hvis man kan se et foster af en hvis størrelse uden hjerteaktion og som ikke bevæger sig.

behandling og kontrol

Komplet abort:
- Ingen behandling ved tilladelig blødning uden voldsomme smerter/stort blodtab. Man afventer og følger med hCG målinger indtil ikke-målelige værdier.
  Hvis efter GA18, og man kan se på ultralyd at fostret er udstødt med hele placenta, er der ikke indikation for udskrabning.
  Sene aborter kan man give uteruskontraherende middel (oxytocin receptor agonist) - så efter noget tid skal blødningen gerne ophøre, og ellers må man udføre evacuatio.
Ved igangværende abort (graviditeten kan ikke bevares) og kredsløbsstabil patient: Afventning ligesom ovenfor
- Hvis der efter en uge stadig er >15 mm midtlinjeekko (se s. 210) = udskrabning
  Evt. prostaglandinanalog ved tilladelig blødning
- Ved kraftig blødning og/eller voldsomme smerter eller stort blodtab: Uterus tømmes hurtigst muligt i generel anæstesi med et sug. Man kan samtidig give uterus kontraherende middel.
Ved infektiøs abort: Uterus tømmes hurtigst muligt.
Ved truende abort (imminens): Hvis blødning + smerter er aftaget + orificium lukket er der håb om at graviditeten kan bevares. J: Ved sgu ikke liige hvordan man fanger en truende abort, hvad er det lige helt præcist? Kan slå det op til blødning + smerter, hmm. På side 215 står der også, at en truende abort med vandafgang og bevaret hjertelyd bla bla - her kan fostervandet/hinden gendanne sig.
- Man afventer og kontrollerer.
Missed abortion: Fosteret er dødt, men ikke udstedt.
- Det skal ud.
Vandafgang i andet trimester (eksempel på truende abort) - man rådes om at få induceret en abort. Hvis det er efter 23-24 uger (=levedygtigt), så må man afvente.
De fleste aborter sendes til histologisk verifikation (intrauterin graviditet, mola, specifik årsag)
- Ved 3 spontane aborter og fortsat graviditetsønske går man igang med at undersøge tilgrundliggende årsag. Ved almindelig kromosomanalyse af 3. foster, så har man god prognose, da man så blot har været ret uheldig
Derudover:
- Diverse råd til kvinden efter en abort (bl.a. smertestillende etc) - s. 216
- Rhesusprofylakse - anti-D til rhesus-negative mødre for at undgå immunisering.
- Vigtigt at sige til kvinden, at mere end halvdelen af alle aborter skyldes, at der var en kromosomfejl = hun bør på den vis ikke være ked af, at graviditeten ikke blev fuldført.
Abortus habitualis - 3 aborter efter hinanden
- Ved 3 spontane aborter og fortsat graviditetsønske går man igang med at undersøge tilgrundliggende årsag. Ved almindelig kromosomanalyse af 3. døde foster (J: dude der står “en almindelige kromosomdefekt,” hvad faen er det?), så har man god prognose, da man så blot har været ret uheldig