Sygdomsark

Generelt - Gynækologisk endokrinologi

Hypothalamus

  • En samling af nerver over hypofysen (i bunden af 3. ventrikel) som udmunder i kapillærer i hypofysestilken. På den måde kommer substanser fra hypothalamus til hypofysen.

Hormoner (s. 65->)

  • GnRH (hypothalamus) -stimulerer-> FSH + LH (hypofysen)
    • GnRH skal frigøres pulsativt for at fungere (amplitude og frekvens afgør stimulationsniveau). Maksimal effekt på gonadotropin-sekretionen (FSH/LH) når det sker med 1-2 timers intervaller). Sker afgivelsen af GnRH hyppigere end én gang i timen, så reduceres den perifere koncentration af gonoadotropinerne faktisk. Kontinuerlig frigivelse = hæmmer frigørelsen af FSH/LH pga. depletering af receptorerne (bruges f.eks. mod endometriose)
      • LH svinger ligeledes pulsativt i blodet (GnRH kan ikke måles, meget lav halveringstid - få minutter, men det følger LH)
    • FSH stimulerer omdannelsen af primære follikler til sekundære follikler. Sekundære follikler producerer østrogen, som stimulerer endometriet til proliferation og gør det klar til at modtage ægcellen.
      • Østrogen udøver negativ feedback på GnRH indtil det når et vist (højt) niveau, hvorefter det skifter til positiv feedback -> Øget kraftigt FSH og LH igen -> Ovulation.
      • Fra NFOG bog (to-celle-gonadotropin-systemet) - “to-celle-teorien”: The preantral and antral follicles, have LH receptors on the surface of their theca cells, whereas granulosa cells have both LH and FSH receptors. In response to LH stimulation, theca cells produce androgens (androstendione and testosterone) that diffuse across the basal membrane to reach the granulosa cells. By stimulation of FSH on the granulosa cells, androgens are converted to estrogens through the enzyme aromatase. Thus, androgens are precursors of estradiol production during the follicular phase. FSH together with estradiol are stimulating further growth of the leading follicle.- testosteron (ses ikke her) og androstendion afgives også til det perifere blod.
        • FSH-receptorer findes kun på granulosa-cellerne
        • LH-receptorer findes på granulosacellerne, theca interna-cellerne og ovariets interstice-celler. Intersticie-cellerne er rester af theca interna celler fra follikler, der er gået i atresi = degenereret i et tidligt udviklingsstadium (s. 75).
        • Antallet af LH-receptorer på granulosa-cellerne er lavt i begyndelsen af menstruationscyklus, men det stiger hurtigt i den dominante follikel hen mod ovulationstidspunktet. Der er mange på luteal-cellerne.
    • LH stimulerer ovulationen og dannelsen af corpus luteum. LH er hvad man måler på urinstix i ovulationstests.
      • I slutningen af follikulærfasen -> antallet af LH-receptorer stiger kraftigt i folliklen -> LH hæmmer omdannelsen af progesteron til 17-OH-progesteron = der kommer mere progesteron (figur 4.2, meget nørdet).
    • Østrogen stimulerer proliferation af endometriet i follkulærfasen. Hjælper også progesterons virkning senere hen, da det øger antallet af progesteronreceptorer i endometriet.
    • Progesteron - meget lavt uden for lutealfasen, men efter dannelse af corpus luteum stiger det markant. Påvirker det østrogenstimulerede endometrie til at gå i sekretionsfase.
    • Corpus luteum danner progesteron (og østrogen). Progesteron (pro=for, gesteron=graviditet = for graviditet). Bogen siger det bringer et østrogenstimuleret endometrie i sekretionsfasen (men det er faktisk bare fasen, hvor det er karrigt og klar til at modtage ægcellen), og det først fører til menstruation når niveauet falder igen (hvor corpus luteum går til grunde)
      • Corpus luteum går normalt til grunde 11-13 dage efter ovulation (dette medfører menstruation, hvor uterus lining bliver secerneret), medmindre det stimuleres af choriongonadotropin (hCG), hvor det i så fald bibeholdes hele graviditeten.
    • GnRH hæmmes også af inhibin A og B. Mænd har næsten udelukkende inhibin B, mens inhibin A hos kvinder følger progesterons kurve (og har samme hæmmende funktion)
      • Niveauet af inhibin B kan bruges som en markør for follikelreserven - dog bruger man oftest Antimüllersk hormon
      • Der findes også aktivin A, B og AB, som stimulerer FSH. Øget inhibin eller aktivin kan ses ved nogle ovarietumorer.
  • Dopamin (hypothalamus) -(hæmmer)-> prolaktin (hypofysen)
    • Østrogen og visse psykofarmaka virker som dopaminantagonister, hvorved prolaktin øges
    • Thyroidea releasing hormone (TRH) øger prolaktin (hyperthyroidisme[a] giver hyperprolaktinæmi)
    • Prolaktin har formentlig kun en funktion under graviditeten (modning af mammae og amning)
  • Antimüllersk hormon.
    • Er en markør for fertilitet (hvor mange follikler man har i “reserve”). Falder derfor med stigende alder.
    • Anvendes under fertilitetsbehandling som prædiktor for om ovariestimulation er mulig og hvilken FSH-dosis man bør anvende. Derudover god til at vurdere prognosen for at opnå graviditet.
    • Er højt hos patienter med PCOS (fordi de har mange follikler).

“Symptomer”:

Pubertet:

  • Se side 72 og frem.
  • GnRH går så småt i gang, og der ses øger gonadotropin-release, især øget FSH medfører dannelse af østrogen i folliklerne (det må så være i granulosacellerne, som er det eneste sted FSH-receptorerne sidder) men LH skal jo stadig hjælpe i første del af syntesen jv.f. “to-celle-teorien.”
    • Udvikling af mammae, vækst af uterus, vagina, ydre kønsorganer, sekretion af GH (-> længdevækst) + betinger fedtfordelingen hos en kvinde.
  • De første blødninger er som regel anovulatoriske. LH ligger på et lavt niveau, der ikke udløser ovulation, men slimhinden vil dog med mellemrum afstødes pga. svingninger i østrogenniveauet. Efterhånden udvikles østrogens positive feedback og der sker så den pludselige LH-stigning der udløser ovulation -> kvinden er fertil

Ovariet:

  • Follikel = oocyt (ægcelle) med omgivende celler.
  • Primær oocyt = en oocyt, der ligger omgivet af et énkelt lag epithelceller, som kaldes follikelceller.
  • Lidt “længere” henne har vi en primordial follikel, og det er en oocyt med lidt flere follikelceller omkring sig, som jeg forstår det. Fandme forvirrende skrevet i bogen s. 75.
  • Nå, men inden puberteten indtræder er der i alt ca. 400.000 primordale og primære follikler (forskellen på de to har noget at gøre med hvilken del af meiosen de ligger og venter i).
  • Follikeludviklingen/modningen
    • Der sker hele tiden vækst af follikler (tager 3 mdr. for en follikel at nå frem til ovulationen). De vokser uafhængigt af hormoner. I slutningen af lutealfasen (=lige før start på ny cyklus) vokser folliklen (dem der er “klar”) til omkring 5 mm. I starten af den nye cyklus (follikulære fase) rekrutteres de follikler der er omkring omkring 5 mm - de er følsomme for FSH (stimulerer follikelvækst, I think, ja fordi der står “antallet af granulosaceller stiger nu hurtigt” - også vh.a. østrogen jv.f. s. 77 spalte 1. Jv.f. side 79 så er det faktisk østrogenet (via FSH jo) som medfører vækst, men okay). Nu dannes der samtidig mere og mere østrogen i granulosacellerne (også ved hjælp af theca-interna-cellerne jv.f. to-celle-teorien, står også på s. 76) og østradiol øger også antallet af FSH-receptorer - selvforstærkende. Overblik: Østrogenet medfører proliferation af endometriet. Folliklerne modnes nu derudaf. Der dannes efterhånden et hulrum (antrum) med follikelvæske - oocytten ligger omgiveaf en lille “høj” af granulosaceller, som kaldes en cumulus - nu er det en sekundær follikel. Mellem 5.-7.-dagen (af cyklus = den follikulære fase her) sker en selektion af den follikel, der skal være dominerende. Det bliver den, der er mest følsom over for FSH, og den opnår nu automatisk et vækstforspring ift. de andre follikler. Mest følsom over for FSH -> mere østrogen (har prolifererende effekt på granulosacellerne) -> vokser derudaf. Østrogenerne medfører endnu flere FSH-receptorer. Det er totalt selvforstærkende. Østrogen-stigningen hæmmer nu FSH-sekretionen fra hypofysen = andre follikler går til grunde, atresi, men den dominante follikel får præcis den FSH-stimulation den har brug for, den kan klare sig. Dominerende follikel vil vokse og vokse og blive til en præ-ovulatorisk follikel (“Graafsk follikel”)
  • Ovulation - pga. LH
    • Der sker en præ-ovulatorisk LH-stigning pga. switch til positiv feedback mellem østrogen og GnRH -> ovulation ca. 36 timer efter LH-stigningens begyndelse. En række faktorer gør at LH medfører ovulation - står bl.a. “LH synes at medføre en lokal frigørelse af prostaglandiner, der har betydning for ovulationsprocessen”
    • Den præ-ovulatoriske follikel brister -> oocytten udstødes (=ovulation). Hvad sker der så med folliklen? Den falder sammen = corpus luteum. Theca-interna og granulosacellerne skifter udseende - kaldes “luteinisering.” - de danner østrogen og progesteron. Corpus luteum lever i 11-13 dagen og degeneres så MED MINDRE der sker graviditet - så vedligeholdes den gennem hele graviditeten. Når det sker, så falder progesteron og østrogen (corpus lutheum dør = ingen produktion af østrogen/progesteron) - en “tilbagetrækningsblødning”

Menstruationscyklus:

  • Blødningen er en såkaldt “østrogen-progesteron-tilbagetrækningsblødning.”
  • Dag 1 = første dag med blødning = første dag i cyklus.
  • Follikulærfasen (meget er beskrevet oven for under Ovariet):
    • Rekutteringsfase (dag 1-5), selektionsfase (dag 6-7, dog 5-7 tidligere afsnit), dominate fase (dag 8-14).
    • Rekrutteringsfase
      • FSH højt, pga. fald i østrogen og progesteron (og inhibin) i forrige cyklus
      • FSH rekrutterer follikler med en størrelse på 5 mm i denne fase (se under Ovariet) - de vokser og vokser.
    • Dominante fase
      • Mest følsomme follikel udvælges -> østrogen dannes derudaf (se under Ovariet) - omkring 80-90% af østradiolsekretionen i en cyklus kommer fra den dominante follikel -> negativ feedback på FSH, men nok til at den selv kan fortsætte med at vokse, mens andre follikler går til grunde - “titrerer” sin egen vækst.
      • Der dannes en masse granulosaceller -> masser af østrogen -> celledeling i endometriet og vaginalslimhinden. Bliver tykkere og får mange kirtler.
      • Hen mod slutningen af den dominante fase - switch til positiv feedback mellem østradiol og LH - kæmpe LH-stigning
  • Ovulationen:
    • LH-stigning medfører
      • Folliklen brister og oocytten udstødes
      • Luteiniserende granulosaceller danner nu ikke blot østrogen men nu også progesteron.
  • Lutealfase/sekretionsfase:
    • Corpus luteum dannes og producerer nu østrogen og progesteron (mest progesteron). Som jeg forstår det, så er det LH-surge der ligesom igangsætter og provokerer til det. Har ikke liige en fed forklaring på hvorfor det fortsætter og hvad det lige er stimuleret af, men måske FSH, for den er stadig OK høj.
      • T: Tror bare corpus luteum ligesom har en levetid, som udløber medmindre den stimuleres af hCG
    • I endometriet:
      • Østrogen + progesteron forbereder endometriet til implantation - kirtler udvides, slungede, der ses tegn på sekretion. Den luteale fase kaldes derfor også sekretionsfase.
    • Corpus luteum degenerer efter 11-13 dage -> fald i østrogen og progesteron -> slimhinden afstødes -> blødning.
    • Hvis nu der var kommet graviditet, så havde hCG medfører at corpus luteum overlevede og forblev gennem hele graviditeten.

Undersøgelser ved gynækologiske endokrine sygdomme:

  • Anamnese - s. 83.
    • Husk også symptomer på andre endokrine lidelser, f.eks. DM eller thyreoidea.
  • Blødningsskema
  • Hormonanalyser (tabel 4.1, meget detaljeret)
    • Ovariel dyfsunktion - mål FSH
      • Ingen blødning eller anovulatorisk blødningsmønster (hvad det så end liiige er, men måske blot mere random med større blødning, længere intervaller end hver måned, som det ses ved de første menstruationer - se s. 72) sammen med høj FSH -> peger på manglende negativ feedback fra ovarierne = svigtende ovarieproduktion af østrogen.
        • = mangel på oocytter / follikler!
    • LH-måling er ikke så god til noget, men LH/FSH-ratio over 2 peger på PCOS.
    • Prolaktin kan hæmme follikelmodning, ovulation og corpus luteum (s. 67) -> hyperprolaktinæmi kan give blødningsforstyrrelse (amenoré/oligomenoré = ingen eller sjældne menstruationer)