Colorectalcancer
kort og godt
- Hovedparten udgøres af adenokarcinomer
- Typisk i højre colon (ascendens, caecum + højre fleksur), sigmoideum og rectum
- ⅓ i rectum
- 3. hyppigste cancerform for både mænd og kvinder
- 5000 tilfælde årligt
- Stort set altid >50 år - hvis <50 år skal tænkes om det er arveligt
patogenese og aetiologi
- Stort set alle udvikles fra adenomer
- “Starter som polyp” og den maligne udvikling tager oftest 10-15 år.
- Pointen med hele screeningsindførelsen i DK er at kunne opdage forstadierne og kunne fjerne dem.
- Hovedparten af cancere udvikles efter mutation i begge alleler for APC-genet - patienter med FAP (familær adenomatøs polypose) har allerede mutation i et af allelerne.
- 75% af tilfældene opstår spontant. 20% har et arveligt medvirkende multigen. 5% er i højrisikogruppen og kan fx være HNPCC positivt (2-4%) eller FAP.
- Både FAP og HNPCC er dominant arvelige
- Både FAP og HNPCC er dominant arvelige og har mutation i en allel på det respektive gen. Derfor skal der kun en mutation til, før vi har balladen og der er stor risiko for udvikling af cancer.
- Fjernmetastaser er til peritoneum, lever og lunger
symptomer og fund
- Højresidige -> typisk almensymptomer, da der ses blødningsanæmi + udfyldning i højre fossa (jeg skal ikke kunne sige hvorfor blødningsanæmi er karakteristisk for højre… Altså jeg tror bare blødning er karakteristisk for dem alle, men ved højre side ses ikke blødning per rectum, blot KUN blødningsanæmien. Tror også de andre har anæmi symptomer)
- Venstresidige -> synligt blod, ændret afføringsmønster og smerter
- Rectum -> synligt blod, besværet defækation og smerter/ubehag i bækkenet
- Man kan ikke skelne en rectumcancers blødning fra en hæmorride
- Fra symposium:
- ¾ af alle KRC har blødning, men kun 3-5% med blødning har KRC
- Ændret afføringsmønster i mere end 4 uger.
- Tenesmi: “kniv-agtige smerter fra maven ved defækation”
paraklinik
- ⬆️
- ⬇️
differentialdiagnoser
—
udredning og forloeb
- Personer med alarmsymptomer, skal henvises til kræftpakkeforløb, hvor udredningen går hurtigt (dog vil mindre end 10% have en rectumcancer). Gælder for personer over 40 år. Alarmsymptomer er:
- Frisk blødning fra rectum
- Ændret afføringsmønster (over 4 uger)
- Uforklarligt vægttab, dyspepsi og svækkelse
- Uforklarlig (jernmangel) anæmi
- Højrisikogruppe
- Hvem kommer i højrisiko? (fra casebogen)
- Tidligere kræft i colon eller rectum, tarmpolypper eller IBD.
- Bogen skriver:
- Højrisikopatienter har tidligere haft CRC eller adenomer, endometriecancer eller er arveligt disponeret.
- Skal ALTID have foretaget coloskopi
- Folk uden for højrisiko-gruppen:
- Frisk blødning, som ENESTE symptom = sigmoideoskopi
- Alarmsymptomer uden påvist blødning eller okkult blødning: Koloskopi
- Sigmoideoskopi er noget rarere for patienten, deres “udtømning” inden er meget mindre træls
- Man kan nå ⅔ af alle rectumcancere ved rektaleksploration!
- Inddeles efter TNM
- Fjernmetastaser er lever, lunger og peritoneum + Lymfeknuder langs aorta, iliacakar og indersiden af bækkenet er også fjernmetastasering.
- Benytter billeddiagnostik til at stadieinddele tumor, dog er det svært at udrede N-stadiet ved billeddiagnostik, der skal man have patologi somehow (biopsi)
- Billeddiagnostik = CT med kontrast (man kan ikke bruge MR, fordi der er for meget peristaltik og bevægelse i colon)
- MR-scanning af bækkenet bruges til T-stadie klassificering
- CT-TAB bruges for N og M-stadie.
- Hvornår vil vi gerne lave PET-scanning? Og skal vi det?
- Hvis der findes en række metastaser - der kan jo være spredning til andre steder (end de tre hyppige steder), som CT ikke er så god til at fange
behandling og kontrol
Kontrol
- Hvis man ikke finder colorectal carcinom i biopsierne, så inddeles patienten efter 3 risikogrupper på baggrund af antallet af polypper og deres størrelse
Skal opfylde mindst ét af kravene for risikogruppe.Antal af polypperDysplasigrad (ved biopsi af polyp)Lavrisiko1-2 under 1 cm (små)Lav gradMellemrisiko3-4 småel.1 til flere på 1-2 cmHøj gradHøjrisiko5 små eller over.el.1 eller flere > 2 cmHøj grad.
- Lavrisiko: 1-2 polypper under 1 cm. Lav grad dysplaci.
- Højrisiko: Én eller flere polypper på mere end 2 cm, eller over 5 små polypper
KIRURGI!
- I colon:
- Herefter anlægges af anastomose (bare mellem de to afskårede tarmender)
- Hos patienter med HNPCC (medfødt mutation i mismatch repair gen) fjernes hele colon med det samme og der anlægges anastomose ml. rectum og terminale ileum.
- Kan også anlægge en kolostomi med blindlukning af rectum (Hartmanns resektion). Hartmanns operation bruges specielt ved akut syge personer, og personer i dårlig performance - fordi Hartmann ikke har nogen anastomoser, hvorved man undgår følger af dårligt lukning af disse (en peritonitis slår nemt en 80-årig skrøbelig patient ihjel)
- I rectum:
- En række forundersøgelser (CT, MR, rektaleksploration og endoskopi) er vigtige for at diagnosticere udbredelsen og relationer til andre organer + bækkenmuskulatur
- Primært på basis af MR besluttes om neoadjuverende kemoterapi er nødvendig inden operation
- Skal “downsize” tumoren
- MR kan bruges i rectum fordi ikke er så mange peristaltiske bevægelser som i colon
- Hvis tumor lokaliseret 10-15 cm oralt fra anus udføres PME (partiel mesorectal excision)
- Man deler rectum og mesorectum (det krøs der beklæder rectum) 5 cm under tumoren og anlægger primær anastomose (anlægger anastomose ved samme indgreb). Så man skærer ved den øvre grænse for rectum (nok også et stykke af colon sigmoideum med hvis den sidder højt) og så 5 cm under tumoren.
- Man forsøger at beholde så meget af rectum som muligt, da det giver bedre afføringsevne.
- Hvis der er under 5 mm fra tumor til mesorektale fascie gives neoadjuverende kemo-radioterapi.
- Hvis tumor lokaliseret mere distalt end dette udføres TME (total mesorectal excision)
- Fjerner hele rectum og mesorectum og forsøger at anlægge anastomose ned til anus
- Grunden til man fjerner mesorectum er, at der kan sidde lymfeknuder i, hvortil canceren kan have spredt sig.
- Man anlægger desuden en såkaldt “loop-ileostomi” i 3 måneder, som skal aflaste anastomosen og lade den vokse ordentligt sammen. Nedenunder ses princippet for en loop-ileostomi (nok ikke lige den lokalisation). Jeg ser det som at afføringen skal ud gennem stomien, men der skal heller ikke være aflukket til det tarm hvor anastomosen sidder, for så vil det jo skabe inflammation hvis man aflukker det som et hulrum (men der er vel åbent ud af anus?). Det er også nemmere at sy loop ileostomien sammen og lægge tarmen tilbage ind i abdomen (som er det man gør efter tre måneder) (se s. 343) - det er derfor man lader begge dele stå åben, i stedet for at lukke den åbning til det stykke tarm, som fører ned til anus.
- Hvis man ikke kan få en tilpas fri resektionsrand (1 cm - det betyder, at der skal være 1 cm rask væv hele vejen rundt ind til tumorvæv - altså i det præparat man skal tage ud / har taget ud, man kigger ikke på det der er tilbage i kroppen) så fjernes hele bækkenbunden
- “Ekstralevatorisk abdominoperineal excision” (APE)
- Patienten får anlagt en permanent kolostomi.
Skal opfylde mindst ét af kravene for risikogruppe. Antal af polypper Dysplasigrad (ved biopsi af polyp) Lavrisiko 1-2 under 1 cm (små) Lav grad Mellemrisiko 3-4 små el. 1 til flere på 1-2 cm Høj grad Højrisiko 5 små eller over. el. 1 eller flere > 2 cm Høj grad.