Infertilitet

sidetal

—

overordnet

—

definition

• Arbitrært, men “hvis et par med regelmæssigt seksuelt samliv ikke opnår en ønsket graviditet i løbet af ét år” Det gør 85% af par.
  • 50% af de resterende opnår dog graviditet i år 2, hvis man blot fortsætter.
• Chancen for at opnå graviditet pr. måned er normalt 20-25%
• Primær infertilitet: Kvinden har ikke haft børn før
• Sekundær infertilitet: Kvinden har haft børn før

patogenese og aetiologi

Kategoriseres i 3 typer

• “Kvinder er problemet i 50% af tilfældene (inkluderer unexplained lol)”
• Tubafaktor (14%)
  • Anamnese: Spørg kvinden til underlivsbetændelse, appendicitis, operationer på genitalia interna
  • Paraklinik:
    • Pod for chlamydia
    • HSG: Hysterosalpingografi. Røntgenundersøgelse med kontrast af uterinkaviteten og passage gennem tubae ud i peritoneum. Skal foretages lige efter menstruation for at man ikke risikerer bestråling af befrugtet æg. Hvis der er indikation for ICSI eller man allerede kender årsagen til fertiliteten bør undersøgelsen udelades
      • Alternativt HSU (hysterosalphoingosonografi) som er en ultralydsscanning af samme med kontrast.
      • Giver ovenstående anledning til mistanke om anatomiske forandringer bør disse (egentlig) udredes med laparoskopi - kan samtidig behandle tubale adhærencer. I praksis dog sjældent anvendt, fordi de fleste par går direkte videre til kunstig befrugtning. Men det ville være akademisk korrekt.
• Ovulationsforstyrrelser (21%)
  • Spørg til kontraception (IUD), forstyrrelser i menstruationscyklus, dysmenore, underlivssmerter (endometriose), tidligere graviditeter.
    • PCOS og hypogonadotrop hypogonadisme.
  • Paraklinik:
    • Progesteron midt i lutealfasen, dvs. en uge før menstruation (som tegn på ovulation og tilfredsstillende corpus luteum funktion)
    • Urin-LH-stix (morgenurin dagligt midtcyklisk, kvinden kan selv)
    • FSH på 2.-5. cyklusdag. Høj FSH tyder på svigende ovariefunktion (lille follikel reserve)
    • AMH - også mål for follikelreserven og måske nemmere end FSH fordi den kan tages hvornår som helst
• Uforklaret/”Normale forhold” (29%)
• Nedsat sædkvalitet/mandlig faktor (25%)
  • Oftest nedsat antal sædceller. Ellers ubevægelige eller abnorme sædceller.
  • Spørg til genitale infektioner, manglende descensus af testes, operationer, hernier, varicocele (den var de glade for - øger muligvis temperaturen af epididymis)
  • Paraklinik: Sædprøve. Normalen er >= 15 mill/ml (dog er 40 mill/ml “normalt” for at opnå graviditet indenfor det første år)
    • < 1 mill/ml er indikation for ICSI
• Endometriose (6%)
  • Faktisk burde den her være under tubafaktor, da den medfører afsluykning af tuba (kan behandles hormonelt som under Endometriose)
• Seksuel dysfunktion (6%)

symptomer og fund

—

paraklinik

—

differentialdiagnoser

udredning og forloeb

• Undersøgelsen skal omfatte begge parter
• Først og fremmest: Rygeophør og vægttab.
• Ultralydsscanning af alle kvinder (HSU = Tubal faktor)
• Udredning svarende til de 3 typer. Finder man ikke oplagt årsag afventer man op til et år før man går i gang med mere
• At få infertilitetsbehandling (der var vist også nogle andre):
  • Stopper ved alder 41, ingen fælles børn.
  • Treatment offered - 3*IUI, derefter 3-5 IVF/ICSI - indtil vi får embryo transfer (at et embryo lægges tilbage i uterus og fungerer).

behandling og kontrol

• Først og fremmest behandling af tilgrundliggende årsag (hyppigst tubafaktor, ovulationsforstyrrelser, mandlig faktor)

Derefter Kunstig befrugtning - muligheder

• En række muligheder kan hjælpe parret. Først IUI-H, dernæst IVF eller ICSI. Og så noget helt tredje.
• IUI-H - intrauterin-insemination med mandens sæd. Man prøver 3 gange før man går over til IVF. Dette kan være endnu færre hos kvinder i slut 30’erne, hvor IVF tilbydes tidligere.
  • 
  • Generelt førstevalg af valgmulighederne
  • Kræver mindst en normal salpinx og mindst 2 mio motile spermatozoer
  • Princip:
    • 
    • Modning af 2-3 follikler i begge ovarier vha. clomifenbehandling.
    • Efter clomifen gøres indgift af FSH eller hMG (hMG er noget der der har FSH og LH lignende aktivitet). Det videre-modner follikler og gør dem klar til ovulation. Det er også det man i hvert fald gør ved IVF (se s. 175)
    • Derefter: Giv hCG omkring dag 12 - hCG medfører ægløsning (ovulation) cirka 36 timer efter det er givet (må være fuldstændigt 1:1 med LH så) - Ovulation Induction | Patient Education | UCSF Health
    • Det handler om at lave en lignende hormonpåvirkning som den normale cyklus.
    • Derudover handler det om at producere en blastocyst, som så sættes ind i uterus (gælder generelt)
• IVF - in vitro fertilization og ICSI - intracytoplasmatisk sædcelleinjektion
  • Begge er in vitro
  • Er primær behandling ved tubafaktor, svær endometriose, eller manglende graviditet efter anden behandling
  • Princip for oocyt høstning:
    • Lang behandling (bruges kun i 15% i dag): Før nedenstående gives først GnRH-agonist for at hæmme den endogene FSH/LH akse. Er godt for at synkronisere alle follikler til samme fase (for at enkelte follikler, der er længere fremme, ikke danner negativ feedback på FSH/LH og hæmmer de andre), men det betyder åbenbart ikke så meget generelt.
    • Kort behandling (bruges i dag): Nedenstående påbegyndes på 2. eller 3. menstruationsdag
    • FSH eller hMG gives og modner en masse follikler
      • hMG = Menotropin, har FSH og LH/hCG virkning
    • GnRH antagonist gives for at modvirke en spontan ovulation
    • Når de er modne -> TVUS med punktur af folliklerne -> folliklerne høstes.
      • IVF - oocytterne befrugtes i dyrkningsskål med oprensede sædceller
      • ICSI - én sædcelle sættes ind i ét æg
    • Efter 2-3 døgn lægges 1-2 befrugtede og delte æg tilbage i livmoderen.
    • 
  • Indikationer for IVF:
    • Hvis IUI-H mislykkedes
    • Tubafaktor - en insemination vil jo ikke have nemmere ved at komme ud til ægget.
    • Svær endometriose
  • Indikationer for ICSI (intracytoplasmisk sædcelleinsimination):
    • Stærk nedsat sædkvalitet
    • Obstruktiv azoospermi = ingen sædceller i ejakulatet
    • Andre - se bogen
  • 
• IUI-D - intrauterin-insemination med donorsæd
  • Samme princip som IUI-H
• Derudover: ægdonation eller behandling med nedfrosne æg
• Udhentning af sæd gøres ved TESA (testicular sperm aspiration = tager en biopsi, hvor man forventer der er sædceller i) eller PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration = henter sædvæske direkte ud fra epididymis)
• Forløb: For hver behandling vil ca 25% lykkes - denne chance er uændret de første 3-4 behandlinger (så der er sgu gode chancer). Herefter falder den. I forvejen lav ved høj kvindealder.
• Komplikationer
  • Twins - kan man så diskutere om er en komplikation xD Tidobler risikoen for præterm fødsel og øger risikoen for IUGR + hyperemesis. Det er ret træls at bære tvillinger.
  • Ovarielt overstimulationssyndrom - sker ved omkring 2% af alle IVF-ICSI-behandlinger. Umiddelbart er det hCG-stimulationen der giver ballade, læser det som om, at de ikke kan tåle det.
    • Tidlig form: Forstørrede ovarier, ascites, ødemer, abdominalsmerter, vægtstigning
    • Sen form (alvorligere): Sker pga. hCG-stigningen der er i graviditeten.
      • Væsketab og nyresvigt