Atopisk dermatitis A

sidetal

Har sit helt eget kapitel - kap 5, s. 69
Vi har også skrevet en del i Pædiatri sygdomsark

overordnet

ATOPISK DERMATITIS (børneeksem)
- Udvikles hos ca. en femtedel af alle danske børn, især indenfor de første fire leveår, og aftager hos tre fjerdedele inden 12-års-alderen
- Tilhører gruppen af atopiske sygdomme, som også inkluderer allergisk rhinoconjunctivitis og allergisk astma.
- De fleste børn har lette eksemforandringer med periodevis opblussen af kløende, forkradset eksem, lokaliseret symmetrisk til ansigt, hals, krop, albuebøjninger og knæhaser.
- Atopisk dermatitis er en arvelig, inflammatorisk hudsygdom med et aktiveret immunsystem. Sygdomsfremkaldende faktorer kan også findes i omgivelserne.
- Lokalbehandling er fugtighedscremer, hormoncremer eller calcineurinhæmmere. Systemisk behandling anvendes kun til de sværest ramte patienter og er en specialistopgave.
- Læge-forældre-kontakt og vejledning er vigtig for at sikre korrekt behandling.
15-20% af børn/unge
3-5% af voksne

definition

ALTID KLØE + mindst 3 af de nedenstående kriterier
- Lokalisationen skifter med alderen (se symptomer og fund)

patogenese og aetiologi

Arvelig, inflammatorisk hudsygdom med et aktiveret immunsystem
- Genetik, hudbarriere nedsat, immunsystem, miljø - multifaktoriel
  Genetik: Mutationer i filaggrin-gene (=filaggrin skal aggregere keratinet i keratinocytterne (=det som er tilbage i keratinocytterne i stratum corneum) = meget vigtig for hudbarriere, se Kapitel 1 (Hud og hudsygdomme))
- Immunsystem
  Forhøjet IgE ses ved ca 80% og især over for fødevarer + inhalationsallergener - astma og høfeber symptomer
- Miljø
  Nedsat hudbarriere medfører øget risiko for irritativt og allergisk kontakteksem og er formentlig grund til at der er stor risiko for Håndeksem blandt AD patienter
De tre atopiske sygdomme (allergisk astma, atopisk dermatit og allergisk rhinitis (høfeber)) nedarves sammen - har man én er der øget risiko for de to andre.
- ca. 15% af børn/unge med AD har også fødevareallergi. Fødevareallergi er en type I reaktion.

symptomer og fund

- Typisk debut <2 år
  Primært kinder og extensor-sider
- Efter 2 års alderen
  Primært fleksorfurer + kinder
- Unge og voksne
  Stadig fleksorfurer, men også hænder og “head-and-neck”
Se definition. Derudover:
- Rødme, tørhed (hudbarriere nedsat giver tørhed), afskalning og kradsningsekskorationer.
- De afficerede områder er ikke skarpt afgrænset.
- Andre karakteristika:
  infraorbital dobbeltfure (Dennis-Morgans fure)
  Periorbitalt eksem med hyperpigmentering + perioralt eksem + cheilitis (“læbebetændelse”)
  fissurer ved øreflipper
  Brystvorkeeksem
  Nummulate områder (Nummulat eksem) - mistolkes ofte som svampeinfektion
Alternative manifestationer
- Pityriasis alba = hvide depigmenterede områder (med skæl I think, pityriasis betyder skæl) - Loui har haft dette sometimes. Alba betyder hvid.
- Dermatitis plantaris sicca (“atopiske vinterfødder”) - afskalning og fissurer på planta pedis
  Kan være meget smertefuld. “Atopiske vinterfødder opfattes som en manifestation af atopisk eksem”
  s. 178: Det her ligner lidt svamp med rødme og fissur dannelse. Dog er intersticierne helt normale (hvilket de ikke er ved svamp, Dermatofyser)
Patienter med forhøjet IgE har hyppigt følgende - modsat dem med normal IgE. Fænotypisk er der ingen forskel for de to grupper af den kliniske fremtræden af eksemet
- Eosinofili
- Positiv priktest
- Ledsagende atopiske sygdomme
- Målbar nedsat hudbarriere (“forhøjet transepidermalt vandtab”)
Sol og sommer hjælper, forværring om vinteren (skyldes lavere luftfugtighed om vinteren)

Komplikationer

Bakteriel infektion med s. aureus (impetigo, kommer under Hud- og slimhindeinfektioner A)
HSV - kaldes så eczema herpeticum (ligner små sprungne vesikler) - risiko for spredning til CNS!
- Skal behandles ved mistanke (intensiv antiviral behandling), og desuden skal pt. sendes til dermatolog.
- Podning til PCR
- Næsten altid patienter med svær atopisk eksem der får denne (sidder som regel der hvor eksemet var i forvejen - grundet brudt barrierefunktion af huden)
Det er det ovenstående der også er nævnt under Akut dermatologi - mere bestemt Akut forværring af bestående hudsygdomme

Komorbiditeter

Fødevareallergi
Allergisk rhinitis og allergisk astma…
Øget ADHD-prævalens
Øjensymptomer som conjunctivitis, katarakt og keratoconus

differentialdiagnoser

Forløb

De fleste vokser fra det - 60-70% allerede inden puberteten
- Kan så dog komme igen i 20-30 års alderen med sværere symptomer
- 30% af voksne med børneeksem har en eller anden form af symptomer i voksenalderen
Vigtigt at fortælle til forældre med børn med AD, at der er stor risiko for håndeksem - obs på erhversvalg (Loui fik f.eks. at vide at tandlæge var et fy-fy af hudlægen)
De fleste forløb er milde og følges i AP, 13% er svære og følges af hudlæge.

Overblik (se også udredning herunder):

Skal alle med AD allergiudredes?
Småbørn (under 2 år):
Der udreder vi fødevareallergi (type I - IgE) med et standardsæt - peanut, æg mm. HVIS:
- Moderat/svær eksem med vedvarende behov for steroid
- Ledsagende allergiske symptomer (rinitis, lunger, gastrointestinale symptomer)
Børn der er ældre:
- Der udreder vi, hvis anamnesen peger på noget - det er fordi dem kan vi snakke med.

Udredning:

Udred ud fra anamnesen, vi får ellers en masse random positive specifikke IgE. F.eks. test for birk / græs, hvis patienten klager over høfeber. Anamnese, anamnese, anamnese…
- Klinisk billede af fastlagte kriterier = diagnose, men kan også lave IgE etc, men mål blot det der giver mening ud fra anamnesen.
- Total IgE-måling (den virker dog ligegyldig, fordi AD giver høj total IgE) - den bruges ikke mere ifølge underviser.
- Specifik IgE-måling (over for anamnestiske inhalationsallergener eller fødevarer f.eks.). IKKE BREDT PANEL. KUN SPECIFIKT FOR DET I ANAMNESEN - bredt panel vil være positivt uanset, fordi atopisk dermatitis i sig selv øger IgE.
  Bare fordi man har random har forhøjet IgE for f.eks. æg, så er man ikke allergisk.
- Hvis der ingen anamnestiske oplysninger er (og småbørn < 2 år), skal der laves IgE-panel (bredt), såfremt:
  Moderat/Svær eksem med vedvarende behov for steroid
  Ledsagende allergiske symptomer (rinitis, lunger, gastrointestinale symptomer)
- Suppleres med priktest (type 1 reaktion) eller lappetest (type 4 reaktion), afhængigt af allergen.
- Dernæst provokationstest
  Provokationstest (oral provokation) skal slå ud. Man giver mere og mere og ser om de slår ud - opkast, rhinitis, urticaria, astmasymptomer…
- Epikutantest (lapprøven) (type IV reaktion)
  Holdtime: “Man tester fødevarer med en IgE (type 1), og man tester parfume med lappetest (type IV)”

behandling og kontrol

Hovedbehandling er fugtighedscreme (mindst 20% fedt) 2 gange dagligt - HUDBARRIEREN SKAL OPBYGGES
Lokalsteroid
- Fra Atopisk eksem sundhed.dk
  “Gruppe I steroider anbefales til ansigt og til kroppen hos små børn”
  “Generelt anvendes gruppe II steroider til kroppen hos børn og kortvarigt til ansigtet hos voksne. Hos voksne anvendes generelt gruppe III steroider til krop og ekstremiteter”
  1 gang dagligt, som regel i to uger.
  Proaktiv behandling: Smør 2 gange i ugen ish, selv efter eksemet er kæmpet ned.
  Bivirkning: steroidatrofi af huden, sjældnere tilfælde kan det påvirke systemisk hvis meget og hvis hudbarrieren er brudt
- Alternativt calcineurinhæmmere (“Virker specifikt på lymfocytter ved hæmning af calceneurinfosfatase - hæmmer produktionen af IL-2, altså aktiveringen af T-celler”): pimecrolimus og tacrolimus. Underviser kalder disse for “TCI” (topical calceneurin inhibitor)
Patientundervisning
Lysbehandling
- Til voksne, ikke til børn (det er UV-stråling, risiko for malignt melanom)
Alternativt systemisk behandling (guidelines siger ved steroidforbrug >200g om ugen?)
- Hvis manglende effekt af standardbehandling
- Systemisk steroid - specialistopgave! (bivirkningsprofil), ofte kun få uger, herefter bør man bruge:
  Alternativt andre immunmodulerende oralt (azathioprin, methotrexat og ciclosporin (calcineurinhæmmer) nævnes)
Antihistamin virker IKKE mod kløe - se Eksemsygdomme herunder kontakteksem A. Det er fordi det er andre nerveender og en masse andre ting.

Gode pointer fra pædiatri

Undgå irritanter og udløsende faktorer.
- Undgå uldtøj f.eks.
- Eksempelvis klip negle (for at undgå der bliver kradset), mindre børn kan få stofhandsker på om natten
Evt. klorhexidin for at desinficere områder hvor barnet klør for at undgå sekundær infektion.