Sygdomsark

For tidlig pubertet (precocious puberty)

sidetal

  • https://brightspace.au.dk/d2l/le/lessons/54604/topics/941474
    • Slides er sådan set fine nok med forskellige årsager etc.
  • Side 123-126
  • Case 18 i “100 cases”

overordnet

  • FSH og LH stimulerer vækst af gonader (testis og ovarier) -> testosteron og østrogen produceres og giver de sekundære kønstræk som brystudvikling, akne, lugt og pubeshårvækst (se figur s. 6.15 s. 124) + generelt mandlige genitalia (som penis og epididymis etc, se figur 6.18 s. 127) se s. 127

definition

    • Udvikling af sekundære kønskarakterer før hhv. 8- og 9-årsalderen
    • Piger - udvikling af sekundære kønskarakterer før 8-årsalderen (primært med brystudvikling)
    • Drenge - udvikling af sekundære kønskarakterer før 9-årsalderen (primært med testikelvækst, >3 mL)
  • Kan skyldes
    • Pubertas præcox - associeret med vækstspurt. Som jeg (Jonas) forstår det, er denne den reelle for tidlige pubertet, og de andre er lidt nogle ekstra tilstande. Nah det er faktisk om den er central eller ikke central ifølge gynækologi s. 88.
    • Præmatur brystudvikling (thelarche) - isoleret for tidlig brystudvikling, ses ved piger mellem 6 mdr og 2 år. Forsvinder ofte spontant når barnet vokser.
    • Præmatur pubesbehåring (pubarche/adrenarche) - isoleret for tidlig kønsbehåring og aksilbehåring (piger og drenge) + voksen svedluft. Samme grænser for alder for hhv. piger og drenge. Ofte selvlimiterende.
      • Udredningen er samme som resten med GnRH og knoglealderbestemmelse.

patogenese og aetiologi

  • GnRH-LH-FSH aksen er key key key
  • Pubertas præcox
    • Ved tegn skal der henvises til pædiatrisk
    • Kan deles op efter FSH/LH-koncentration (se fig. 6.15 s. 124). FSH + LH = “gonadotropiner.” (hCG er også et gonadotropin. Forelæseren kalder GnRH for gonadotropin, men det er ikke helt rigtigt - GnRH = “gonadotropin-releasing-hormon”, altså må gonadotropiner være FSH+LH)
      • Kan skelnes på graden af testikel/ovarie-vækst (da den ene giver stigning i FSH/LH, mens den anden giver fald, fordi den er perifer)
      • Central (gonadotropin-afhængig) - for tidlig aktivering af hypothalamus-hypofyse-gonade-aksen -> stigning i FSH og LH og dermed stigning i østrogen og testosteron -> vækst af testes og ovarier (det sørger FSH og LH for), der ses brystudvikling, pubesbehåring, akne, kropspurt og penisvækst hos drenge. Fra forelæsning: kaldes også GnRH-dependent, og nedenstående for GnRH-independent.
        • Idiopatisk (hyppigste “årsag”), og hyppigst hos piger
        • Kongenit CNS-abnormalitet, CNS-tumor, CNS skade (stråling, infektion, kirurgi)
        • Hypothyroidisme (denne har forelæseren dog under gonadotropin-uafhængig)
        • Hos drenge giver denne bilateral testisvækst
      • Perifer (gonadotropin-uafhængig) - forårsaget af øget østrogen og testosteron uden om FSH og LH -> der ses lav FSH og LH. Som den anden: brystudvikling, pubesbehåring, akne, kropslugt og penisvækst hos drenge. Dog ses infantile gonader (testes og ovarier) - de får ikke FSH/LH-stimulationen.
        • Tumorer i binyre, overiaer eller testes. Generelt østrogen/testosteron-producerende tumors.
        • Børn med AGS Adrenogenitalt syndrom har fejl i 21-hydroxylase -> mere skubbes over mod kønshormon-produktion, se Steroid og enzymer.
        • Eksogen steroidtilførsel
          • Jeg tænker, at det giver øget “substrat” i det der kæmpe steroid-skema (Steroid og enzymer) som så kan give øget testosteron/østrogen-produktion.
        • hCG-producerende tumor, f.eks. kimcelletumor
        • Hos drenge

symptomer og fund

  • Sekundære kønstræk for tidligt
  • Lav sluthøjde pga tidlig vækstspurt (der kommer normalt en vækstspurt, der er en fin graf i bogen) og tidlig epifyselukning.
  • Psykiske og sociale problemer
  • Hos drenge:
    • Bilateral testesvækst tyder på høj frigivelse af gonadotropin (LH/FSH), hyppigt pga. CNS-påvirkning fra f.eks. tumor
    • Små testikler tyder på binyresygdom som tumor eller AGS (hvor vi får forhøjet testosteron -> negativ feedback til hypothalamys og hypofyse - lav FSH/LH, og dermed får testes ikke sit vækst-middel).

paraklinik

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Hos piger oftest idiopatisk, hos drenge næsten altid patologisk.
    • Generelt er pubertas præcox langt hyppigere hos piger og sjældent hos drenge.
    • Tager altid MRI af hypothalamus + hypofyse hvis drenge har precocious puberty, fordi det er meget sjældent de har det, og hvis de har det kan det tit være her forklaringen ligger
  • Hyppigste årsag hos piger er den idiopatiske for tidligere indsatte pubertet (idiopatisk årsag til central gonadotropin-afhængig pubertas præcox).
  • Obj. us. (case 18 i “100 cases”):
    • Kig neurologiske udfald (obs tumor central) og abdominale udfyldninger (obs tumor perifer)
  • Vækstkurve
  • Rtg af venstre hånd (bestemmer knoglealder)
  • Blodprøver: FSH, LH, østradiol, testosteron, TSH samt GnRH-test, for at tjekke om den er GnRH-afhængig eller uafhængig.
    • Indgift af GnRH (og så tror vi det er sådan her det aflæses)
      • Stigning i FSH/LH = det er GnRH-stigning og FSH/LH-stigning der er grund til den tidligere pubertet = gonadotropinafhængig.
      • Ingen ændring i FSH/LH = Det foregår uden om GnRH, og FSH/LH er undertrykt af negativ feedback pga. østrogen/testosteron andet sted fra = gonadotropin-uafhængig.
  • Billeddiagnostisk: UL af genitalia interna + abdomen (pga. tumorers) samt MR-scanning af cerebrum.

behandling og kontrol

  • Behandling af tilgrundliggende årsag
  • Central / gonadotropin-afhængig / GnRH-afhængig
    • GnRH-agonist, som blokerer GnRH-receptor -> LH og FSH falder -> bremser pubertetsudvikling
      • Det her fatter jeg ikke - en agonist, der blokerer og hæmmer LH/FSH sekretionen? GnRH-receptoren sidder i hypothalamus. Nå, tak til promedicin GnRH-agonister for forklaring: Påvirkes hypofysen kontinuerligt med en GnRH-agonist, sker der initialt en stimulation med frigørelse af øgede mængder gonadotropin. Efter 1-2 uger ses en suppression af FSH- og LH-sekretionen på grund af nedregulering af receptorfølsomheden i hypofysen. Dette medfører et fald i plasma-testosteron og -estradiol samt en reduktion af den gonadotropin-afhængige gonadefunktion.
      • Også lidt forklaring fra forelæsning: Normalt frigives GnRH i pulsationer -> medfører LH/FSH sekretion. GnRH-agonister gives som depot -> konstant påvirkning -> vil over tid nedregulere FSH/LH-sekretion.
  • Perifer / gonadotropin-uafhængig / GnRH-uafhængig
    • Hæmning af androgener (testosteron, se Steroid og enzymer) eller østrogen-produktion, f.eks. med aromatase-inhibitor.
  • Fra case 18: Også psykosocial behandling - det er svært at gå i pubertet før andre.