Sygdomsark

Kronisk rhinosinuitis MED POLYPPER (“med polypose”)

Ekstra info

s. 166 Med polypper = med polypose, det er vurderet ud fra at der er nationale behandlingsvejledninger der hedder det -> Næsepolypper

definition

  • Rhinosinuitis i OVER 12 uger med samtidig tilstedeværelse af bilaterale næsepolypper
  • Bogen deler det op i kronisk rhinosinuitis med og uden polypper. Man er gået væk fra dette, idet begge tilstande skyldes det samme. Risikoen for at udvikle polypper ligger i graden af eosinofili inflammation.

kort og godt

  • Hyppigst hos voksne, men kan ses i alle aldre
    • Ses ofte sammen med astma. 80% med polypper har astma, og 50% med astma har polypper.

patogenese og aetiologi

  • Allergisk betinget, MULTIFAKTORIEL og evt. infektiøs (se flowchart) - alt muligt kan give det (se under kronisk rhinosinuitis uden polypper)
  • Slimhindeudposninger
    • Ofte glatte
    • Gråblege
    • Mere eller mindre stilkede
    • Væskefyldte
    • Fra pato: Blege glatte stilkede og væskefyldte strukturer. Optræder multipelt og dobbeltsidigt. Mikroskopisk er det ødematøse (kaldet polypoide), og beklædt af respiratorisk epithel (pseudolagdelt cylinderepithel med cilier). Vævet er infiltreret af betændelsesceller. Hvis årsagen er allergisk er det specielt eosinofile granulocytter, ellers lymfocytter og neutrofile granulocytter
  • Grunden til udviklingen af polypperne er ikke helt kendt, men er nok på baggrund af epithelskade samt inflammation. Eosinofili er key. Fra forelæsning: Samme ætiologi som kronisk rhinosinutitis uden polypper, det er tilfældigt om man får polypper eller ej (dog har graden af eosinofili noget at sige for risikoen for det).
  • Oftest udgående fra sinus ethmoidalis.
  • I de fleste tilfælde præget af eosinofili, hvilket kan hænge godt sammen med at en del patienter også har astma
    • En del patienter er også intolerante over for NSAID / acetylsalicylsyre - samters triade (se længere nede)

symptomer og fund

  • Diagnosen kronisk rhinosinuitis kræver i henhold til EPOS (europæiske guidelines for rhinosinuitis - “european position paper on rhinosinuitis”) tilstedeværelse af 2 eller flere af følgende symptomer i mindst 3 måneder (dog skal enten tilstoppet næse eller sekretion være 1 af dem):
    • Tilstoppet næse
    • Sekretion af slim fra næsen
    • Svækket/nedsat eller forsvundet lugtesans
    • Trykken omkring pande, næse eller øjnene
  • Muligvis purulent sekretion (tænk bakterielt, men stort overlap)
  • Polypper
  • Ca. 10% udviser acetylsalicylsyreintolerance. Hvis patienten får (eller har) astma udover dette, har han samters triade.
    • Samters triade - dårlig prognose hvad angår symptomgrad og risiko for recidiv af polypper
      • Astma (øvre og nedre luftveje er jo et samlet “organ” kan man tænke, så der er stor risiko for at der også er noget galt med nedre, hvis du rhinosinuitis)
      • Kronisk rhinosinuitis med polypper
      • Intolerans over for acetylsalicylsyre
        • Hvorfor lige acetylsalicylsyre? Fordi: Hæmning af COX enzymerne medfører at arachidonsyre så omdannes i større mængde til leukotriener. Leukotriener kan derefter udløse astma. Dette kan behandles med montelukast, som er en selektiv leukotrien receptor antagonist.

differentialdiagnoser

udredning og forloeb

  • Først og fremmest symptomatologi og objektiv undersøgelse.
    • United airways: Alle patienter der behandles for nasal polypose skal være astma udredt. Astma symptomer kan bedres af sinonasal kirurgi - polypose kan bedres ved astma behandling (nok noget generel eosinofili tænker jeg).
  • Polyp-diagnosen stilles ved rhinoskopi og biopsi, men polypperne vurderes bedst ved endoskopi (det står fandme dårligt).
    • Alle polypper der fjernes første gang skal undersøges histologisk. Man kan ikke kende forskel på cancer og polyp!
    • Derefter kun biopsi ved ensidig recidiv (for så kan det måske være noget andet, da den her diagnose jo er bilateral. Jeg tænker det er forklaringen)
  • CT anvendes IKKE til diagnostik, men foretages mhp operation. Bruges også ved mistanke om neoplasi (ensidig nasalstenose). Her kan man også bruge MR.
  • Debutalder typisk 30-70 år
    • OBS børn under 10 år med næsepolypper - yderligere udredning! 40% af børn med cystisk fibrose har næsepolypper. Kan også være autoimmune sygdomme som f.eks. Churg-Strauss
      • Cystisk fibrose udredes med at man undersøger svedens indhold af elektrolytter (højt saltniveau, de kan ikke holde på det). Forældrene kan berette om at deres barn ved kys smager af salt. Derudover gentestning, da negativ elektrolyttest ikke udelukker CF. Der var vist også en karakteristisk udredning under fysio, som jeg har glemt og ikke gider slå op, noget med elektricitet på huden.
  • Prognose:

behandling og kontrol

  • Primær behandling: Nasal steroid - husk det virker først efter 3 mdr
    • Steroid virker ikke så godt ved tilfælde uden eosinofili (her specielt børn med CF, eller koanale polypper - det sidste kan vi ikke finde årsagen til)
  • Systemisk steroid ved
    • Udvalgte tilfælde (svære tilfælde behandles med systemisk steroid i 1 md).
    • Forud for operativ FESS
  • Polypektomi (fjerner bare polypperne med en tang, s. 195). Polypektomi kan godt laves uden FESS.
  • Kirurgi (FESS): FESS bruges ved kronisk rhinosinuitis til at udvide meatus medius (og i samme ombærende også fjerne polypperne) og anbefales i følgende tilstande:
    • Hvis medicinsk behandling ikke virker efter 3 mdr
    • Udtalte symptomer
    • Hurtigt recidiv
    • Generelt: Efterfølgende behandling med lokalsteroid for at forhindre recidiv, du har jo ikke fjernet sygdommen (som regel livslangt). Polypektomi giver også bedre mulighed for at steroiden kan komme ind og virke