Sygdomsark

Struma og thyroiditis

definition

—

kort og godt

  • Hvis thyroidea er palpabel eller synlig i stående stilling, taler man om klinisk struma

patogenese og aetiologi

  • Find lige ud af om vi har styr på behandlingen for disse og behandlingsindikationer. Kan disse bruges?
    • https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstande-og-sygdomme/thyreoideasygdomme/knude-struma/
    • https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstande-og-sygdomme/thyreoideasygdomme/hyperthyreose/
    • https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/tilstande-og-sygdomme/thyreoideasygdomme/hypothyreose/
    • https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/endokrinologi/symptomer-og-tegn/struma/
  • Fra forelæsning:
    • Når man har udredt og man ved det er benignt med sikkerhed - radioaktivt iod

Typer af struma

  • Diffus (ensartet forstørrelse)
  • Nodøs (en eller flere knuder).
    • Der kan være én solitær knude (⅔ af patienter), eller mange (multinodøst struma) (⅓ af patienter).
    • Solitær knuder er mere suspekte, hvor multinodøst struma ofte er tegn på endokrinologisk lidelse
      • Der kan også være én dominerende knude i multinodøst struma, da den multinodøse selvfølgelig også har risiko for at have en cancerknude iblandet
      • Mange kvinder har knuder i gl. thyroidea som er større end 1 cm (3% af 18-22 årige, og 38% af 60-65 årige).
        • De fleste af disse er kolloide knuder (lokaliseret hyperplastisk thyroideavæv, ikke decideret neoplasi)
          • Ikke til at vide hvad det er, det er bare en thing (fra patologi), som ikke er neoplasi. Det er lokaliseret hyperplastisk thyroideavæv. Ofte som led i multinodøst struma.
        • En mindre del er neoplasier - enten benigne adenomer eller maligne adenocarcinomer (se thyroideacancer).
        • Husk, det også bare kan være en cyste

Ætiologi og patogenese

  • Hyperthyroidisme giver ALTID struma, hypo næsten altid. Adenomer og karcinomer giver også altid struma.
  • Funktionelt kan patienten være hyper-, hypo- eller euthyroid. Ift. knuderne:
    • Toksisk = producerer for meget hormon
    • Ikke-toksisk = producerer ikke for meget hormon
  • Struma er hyppigt i U-lande, hvor man ikke tilsætter jod til saltet (som man gør i DK). Jodet i saltet øger dog forekomsten af papillære karcinomer, men sænker antallet af de follikulære, hvorved incidensen bliver den samme uanset jodindtag eller ej.
    • Giver multinodøs struma (den atoksiske kan udvikle sig til den toksiske)
  • Ætiologi til “knuden i gl. thyroidea”:
  • FRA ØNH-NOTESKEMA: Ved ik om det er sandt, men i forhold til eksamen, vil fokus sandsynligvis være på knuderne, og så er det godt at forstå differentialdiagnoserne i billedet ovenfor til højre
  • - skintigrafi - sort = øget optag af iod.

udredning og forloeb

1. Udredning af knuden i gl. thyroidea - god side!

  • Man skal direkte i kræftpakke (og her tænker vi, at udredningen er den samme som nedenstående, det går bare hurtigere) ved
  • Måle S-TSH, lave ultralyd og som regel også scintigrafi. På ØNH afdelingen laver man som regel ultralyd bedside for lige at se, for derefter at tage scintigrafi, og så derefter lave ultralydsvejledt biopsi. Det mest hensigtsmæssige er dog at lave scintigrafien først, derefter ultralyd evt. suppleret med biopsi (man stikker ikke i noget man ikke ved hvad er, da varme knuder ikke skal udredes med finnål - derfor skal man altid have scintigrafi inden ultralydsvejledt biopsi).
  • TSH - kigger efter om strumaet er toksisk eller ej (fra forelæsning). Man måler selvfølgelig også de andre som T3 og T4, men det er endokrinostuff
  • Ultralyd - vi vurderer det som en slags “screening og udvidet palpation”
    • God til at adskille cyste og tumor, men ikke adskille benign/malign (Struma) - cancer er hypoekkoisk, cyster er anekkoiske og det er endnu mindre malignt suspekt. Benigne tilstande er iso, hyperekkoiske eller “spongiforme” knuder benigne (har en masse små huller).
    • Hypoekkoisk: Den bliver sortere end omgivende væv
    • Hyperekkoisk: Hvidere end omgivende væv
    • Anekkoisk: Bliver helt sort
    • Man udreder ikke knuder <1 cm, det er der mange i befolkningen der bare har (disse er kolloide knuder eller cyster som regel)
  • Scintigrafi (man laver scintigrafi hvis man finder knuder, og det gør man nærmest altid)
    • Kolde knuder (dvs. nedsat optag af iod - lysere) undersøges med finnålsaspiration, med mindre de er under 1 cm, så kræver de ikke yderligere udredning, medmindre der ses tydelige malignitetstegn fx calcifikationer, dårlig afgrænsning eller dårlig mavefornemmelse hos overlægen - sagt til forelæsning
      • Størstedelen af solitære knuder er kolde og 4-10% af dem er maligne
    • Varme knuder (dvs. øget optag af iod - mørkere) kræver ikke yderligere udredning herfra (mhp. cancer, kræver ikke biopsi) - de er ekstremt sjældent (aldrig) maligne.
    • Scintigrafi bruger et radioaktivt stof (99mTc pertechnetat), der minder om jod, men som ikke indbygges ligesom jod. Man bruger et gammakamera til at taget billedet.
  • Ultralydsvejledt biopsi (hvis altså skintigrafien peger på det)
    • Se flowskemaet - generelt rigtig god til at fange de papillære, medullære og anaplastiske, MEN der er et problem ved follikulær neoplasi - svært at skelne om det er benignt eller malignt. Se nedenfor
    • Grund til cancermistanke (materialet peger på benign, men opfylder nogle malignitetskriterier ud fra FNA): Atoksisk follikulær neoplasi (umiddelbart bare et atoksisk adenom).
      • Diagnostisk hemithyreoidektomi (det tænker vi er det der sker under “Pakkeforløb ØNH”).
        • Mange af de benigne tumorer opfylder mange af malignitetskriterier, så derfor fjerner man det ofte, fordi man frygter follikulært thyroideakarcinom. De andre kan man godt adskille ved cytologi.
        • De kan nemlig være “minimalt invasive” (se follikulært thyroideakarcinom), hvilket kun kan adskilles på baggrund af en vævsprøve (indvækst i kar eller gennemvækst af tumorkapslen). Man laver ikke grovnål i thyroidea, fordi det bløder meget.
          • Papillære, medullære og anaplastiske carcinomer er lette at diagnosticere på grundlag af cytologi (biopsien, som jo er finnål) - Thyreoideacancer
          • Follikulært karcinom og benignt follikulært adenom kan ikke adskilles ved cytologi - Ved cytologisk follikulær neoplasi bør operation udføres for at være helt sikker! (carcinom skelnes fra adenom ved gennemvækst af kapsel/indvækst i kar)

behandling og kontrol

  • Hvis man vil skrumpe strumaet, skal der altid laves scintigrafi inden.

Benigne tilstande (adenomer) Fra forelæsning: Han nævnte følgende som fokus (fordi tilstandene skal opereres - ved dog ikke om han mente det for dem alle)

  • Multinodøs atoksisk struma - kirurgi er bedst, levothyroxin ikke så godt når den diffuse er blevet til denne
  • Diffus atoksisk struma - levothyroxin virker godt (supprimerer TSH, som har stimuleret kirtelvækst)
  • Diffus toksisk struma (Graves) - antihyroid behandling, iodbehandling, evt. kirurgi.
  • Adenomerne - toksisk virker radioaktivt iod godt, atoksisk er kirurgi godt
  • Karcinomerne - se afsnittet
  • Generelt behandling: (dette er længe nok, men så er det fint at kunne cancer i detaljer, længere nede)
    • Behandlingsindikationer for struma
    • Behandlingsmuligheder
      • Kirurgi er førstevalg ved mistanke om malignitet eller stor atoksisk struma
      • Radiojod er velegnet til solitære "varme" adenomer, multinodøs toksisk struma samt moderat multinodøs struma med optagende adenomer og normalt stofskifte og kan give en halvering af strumaen vurderet et år efter behandling
      • Thyreostatika gives ved udtalt hyperthyreose
    • Ved graves’ sygdom kan man også forsøge sig med antithyroid behandling (hæmmer forskellige processer i dannelsen thyroxin)

Cyste

  • Her udføres aspiration. Hvis den gendannes går man videre med laserbehandling, hvor man brænder området omkring den, og håber den klapper sammen. Kaldes “scarificering” (“scar” på engelsk)

Maligne tilstande