Sygdomsark

Urininkontinens

sidetal

  • 393

overordnet

definition

  • Der er rigtig meget forskelligt terminologi - det skriver de også. Der er et fint skema på s. 394.

patogenese og aetiologi

  • Typer (alle ufrivillige urinlækage)
    • Stress inkontinens: Fysisk anstrengelse (fx sport) eller ved nys eller hoste
      • Nedsat uretral lukkefunktion i reservoirfasen/fyldningsfasen (når man blot skal holde på vandet i blæren)
      • Skyldes defekter i bækkenbunden, oftest som følge af vaginal fødsel. Bindevævskvaliteten kan også svækkes af tobaksrygning, og ting der øger abdominaltryk (overvægt, kronisk hoste). Hos ældre især også grundet atrofi af vævet (måske det har at gøre med østrogen, for der er også receptorer for østrogen i urethra).
    • Urgency inkontinens: Ledsaget af urgency (trang)
      • Ofte idiopatisk. Kan dog skyldes cystitis eller centralt afficerende sygdomme, der medfører nedsat hæmning fra suprasakrale centre -> øget aktivitet i detrusormusklen (apopleksi, parkinsonisme). “Funktionel lille blære.”
      • Postmenopausale kan desuden have irritation fra urethral atrofi.
      • Dårlige vandladningsvaner eller polydipsi (uhensigtsmæssig væskeindtag)
    • Blandingsinkontinens: Begge af ovenstående
    • Kontinuert (sivende) inkontinens: Kontinuert
      • Kan hos ældre skyldes, at vævsatrofien medfører at urethra bliver et stift ueftergiveligt rør, der lukker og åbner dårligt.
    • Overløbsinkontinens/blæretømningsbesvær: Skyldes manglende blæretømning
      • Urinretention skyldes enten obstruktion (f.eks. prolaps der fungerer som en resovoir) eller underaktiv detrusorfunktion. Man kan skelne disse fra hinanden med invasiv urodynamisk undersøgelse (tryk/flow-undersøgelse)
      • Medicin kan hæmme destrusorkontraktiliteten (sedativa, psykofarmaka, antikolinergika)
      • Kronisk beskadigelse ved dårlige toiletvaner gennem mange år eller overdistendering (f.eks. efter fødsel) kan skade detrusor
      • Medfører øget risiko for UVI
    • Coital inkontinens: Ved samleje
    • Enuresis nocturna: Lækage under søvn (“tisser i sengen”)
      • Kan ofte ses i kombination med nykturi (=skal op om natten 1+ gange om natten for at skulle tisse), og kan skyldes psykofarmaka, der skal give dyb søvn (hvorfor det så ikke registreres man skal tissue)
      • Skyldes at den natlige urinproduktion overstiger blærekapaciteten
        • Hos ældre muligvis grundet reduktion i ADH
        • Stort væskeindtag før sengetid
        • Obstruktiv søvnapnø
  • Pollakisuri: Mere end syv vandladninger i vågne timer
  • Nykturi: Vågner én eller flere gange om natten for at lade vandet
  • Urgency: Pludselig vandladningstrang, svær at udskyde
  • Overaktiv blære syndrom (OAB): Urgency, ofte ledsaget af pollakisuri og nykturi med eller uden inkontinens, og i fravær af UVI eller anden åbenlys patologi
  • Østrogen og progesteron:
    • Der findes østrogen- og progesteronreceptorer i urethra, blærehals og trigonum vesica urinaria. Postmenopausen påvirker derfor også slimhinderne her -> urethralatrofi. Samtidig sker ændring i flora. Ændring i flora + atrofien disponerer til UVI’er.

symptomer og fund

—

paraklinik

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Man skelner mellem simpel og kompliceret urinvejsinkontinens. Kompliceret er simpel med en af følgende:
    • Smerter, hæmaturi, recidiverende UVI, blæretømningsbesvær, stråleskader væv, neurologiske udfald, fistel, udfyldninger i det lille bækken, uterovaginal prolaps
    • Kompliceret skal altid føre til yderligere anatomisk udredning
  • Udover dette skal det vurderes om det er stress-inkontinens, urgency og overaktiv blære, eller blandingsinkontinens
  • Anamnesen:
    • Spørgeskema over gener bruges ofte
    • Spørg desuden altid ind til livskvalitet, medicin, disponerende faktorer (sport, arbejde, tunge løft)
  • GU: Undersøge atrofi (postmenopause kan give det), prolaps, knibekraft, grov neurologisk undersøgelse af de sakrale funktioner (anokutan refleks + sensorik i ridebukseområdet), uterus’ størrelse
  • Hosteprøve, hvor man kan påvise stressinkontinens.
  • Urinstix (infektion, hæmaturi, proteinuri) - evt. D/R
  • Væske-vandladningsskema over 2-3 dage
    • Kig efter abnorm stor væskeindtagelse eller nedsat funktionel blærekapacitet. Polyuri er > 40 ml/kg/døgn (2800ml for en 70kg voksen). Natlig polyuri = hvis natlig diurese (inkl. morgenurinen) overstiger ⅓ af daglig urinproduktion.
    • En normal vandladning er ca. 500ml. Ved større vandladninger må man mistænke stor detrusor (og underaktivitet?)
  • Man kan også lave blevejningstest i 24 timer af daglige aktiviteter (kvantificering af lækagen)
  • For at tjekke urinretention laves ultralyd eller katerisation umiddelbart efter vandladning. Gentages hvis abnorm.

Specialiseret udredning (ved kompliceret eller ikke-tilfredsstillende resultat ved non-kirurgisk behandling)

  • Urinflow-måling: Er normalt klokkeformet og skal være > 15 ml/s ved et ladt volumen på mindst 150 ml.
    • Er en screeningsmetode, hvor den invasive er diagnostisk
  • Invasiv urodynamisk undersøgelse (skal kun laves hvis kirurgi overvejes eller efter fejlslagen konservativ behandling - simpel urinvejsinkontinens kræver bare almindelig udredning)
    • Blæren fyldes med isotonisk saltvand ved konstant hastighed, indtil patienten siger stop og danner en vandladning.
    • Under vandindførslen måles tryk i blæren (via et trykkateter) og intraabdominalt tryk (via trykkateter i rectum eller vagina).
    • Differencen mellem de 2 tryk viser detrusormusklens funktion og kan f.eks. afsløre detrusoroveraktivitet.
    • Man beder patienten om at hoste for at påvise lækager med et flowmeter.
    • Ved vandladning måles blæretryk og flowhastighed. Dette kan skelne mellem underaktiv detrusor og obstruktion (obstruktion = højt detrusor tryk, underaktiv detruser = lavt tryk)
  • Cystoskopi og ureteroskopi

behandling og kontrol

  • Kompliceret urininkontinens skal ses af urogynækologisk specialafdeling. Simpel kan varetages i almen praksis.
  • Generelt:
    • 1 - simple råd og korrektioner af væskeindtag, medicinindtag osv.
    • 2 - bækkenbundstræning eller hjælpemidler (f.eks. vaginalring eller tampon)
    • 3 - farmakologisk behandling
    • 4 - kirurgisk behandling
  • Stress-inkontinens/”dårlig sphincterfunktion”: Start med konservativ behandling - bækkenbundstræning, livsstilsændringer (f.eks. vægttab), lokal østrogen, vaginalring
    • Lokalt østrogen (Vagifem) virker godt til inkontinens, da både vagina men også slimhinden i uretra, omgivende muskel og bindevæv, samt blærehals og trigonum har østrogen og progesteron receptorer. Dette modvirker den atrofiske, inflammerede og vulnerable slimhinde efter menopausen (dog først flere år efter kvinderne får problemer med det). Kan sagtens være tillæg til systemisk behandling kvinden måske i forvejen får til menopausesymptomer som hede-svedeture.
    • Bækkenbundstræning er key i stress-urininkontinens.
    • Vaginalring, skubber ind og hjælper uretra
    • Kirurgi:
      • Hos unge kan man give en tampon, der kan bruges ved f.eks. sportsaktivitet
      • Kirurgisk behandling tilstræber at bedre den uretrale lukkemekanisme.
        • TVT (tension-free vaginal tape): Hyppigst anbringes en slynge under/bagom uretra i lokalbedøvelse, som hæftes suprapubisk. 90% bliver tilfredse og 70% kontinente. En komplikation kan være retention, og det kan forværre urgency.
        • Alternativ til TVT er periurethral fyldstof/”bulking” (gives til dårlig detrusorfunktion eller skrøbelige ældre). Virker ikke ligeså godt som TVT, men er langt mindre invasivt.
      • Medicinsk behandling til stressinkontinens er meget sjældent - kun hvis konservativ ikke lykkes + OP er kontraindiceret for some reason. SNRI (duloxetin), men har mange CNS-bivirkninger.
  • Inkontinens-ble og bind er ikke en behandling, men snarere en del af et problem - man kan dog ved fortsat problematik trods relevant behandling give gratis bind og andre inkontinenshjælpemidler.
  • Hvis der er et cystocele, start med at operere dette (forvægsplastik, se Prolaps (POP)). Anatomien skal være korrekt først!
  • Urgency inkontinens/”overaktiv blære”:
    • Medicinsk behandling er first-line treatment. Muskarinreceptorblokkere (hæmmer muskarinreceptorer, som er den efferente parasympatiske innervation af detrusor - detrusor er overaktiv). Man vurderer effekten efter 3-4 ugers behandling og man kan her skifte præparat eller øge dosis ved manglende effekt. Det har dog svære bivirkninger (parasympatisk blokering - mundtørhed, akkomodationsparese, obstipation) og beskeden effekt, så ¾ holder op inden for et år.
    • Bækkenbundstræning åbenbart, men ikke kun. Kan supplere ovenstående.
      • Pelvic muscle training (Kegel exercises) is MAINLY used for treatment of stress urinary incontinence but may also be beneficial in urgency incontinence as it has been shown that good contractions at point of urge-feeling may hinder/block a contraction. Det kan hjælpe bækkenmusklerne…
    • Virker ovenstående behandling ikke: Intravesikal botulinumtoksin (botulinum ind i blæren - slapper musklen helt af). Virker godt, men 30% får dog blæretømningsbesvær, hvilket gør at patienterne skal acceptere og mestre intermitterende selvkateterisering. Behandlingen varer ni måneder.
    • Derudover helt konservativt 48. Urinary incontinence and voiding dysfunctions - sundhed.dk :
      • Blæretræning
      • Gode vaner
      • Vægttab
    • Ved svær urgency kan man give en pacemaker med elektroder på det sakrale miktionscenter.
    • Kirurgisk behandling tilbydes sjældent, men er muligt (blæreaugmentation)
  • Enuresis nocturna: Reduktion af væskeindtag om aftenen. Evt. loop diuretikum indtaget 4-6 timer inden sengetid. Antimuskarinerg medicin kan gives til natten, så er bivirkningerne heller ikke så fremtrædende.
    • Ved natlig vandladning >30% af døgndiuresen (kaldes natlig polyuri): Prøv med ADH, men med nøje kontrol af væskeindtag og elektrolytter (kan give hyponatriæmi)
  • Urinretention/blæretømningsbesvær: Klokkesletsvandladning eller triple voiding (“vandladning af flere omgange”). Oftest vil man tilbyde RIK (ren intermitterende kateterisation)