Sygdomsark

Alloimmunisering (Rhesus)

sidetal

  • 171

definition

—

patogenese og aetiologi

  • Der vil altid i graviditeten ske blødning fra foster til moder (gennem navlesnoren eller traume mod abdomen f.eks.). Risikoen for sådan en blødning er størst ved fødslen, men kan forekomme på alle tidspunkter i graviditeten.
    • Den hyppigste og mest klinisk alvorlige arythrocytimmunisering skyldes RhD-immunisering (rhesus D)
      • Der findes andre former for alloimmunisering, hvor blodtypeantistoffer kan angribe barnet.
        • Andre eksempler: KEL1, c, E, Kidd, M, Duffy
          • KEL1 supprimerer knoglemarven = hæmmet erytrocyt og trombocyt dannelse
  • IgM krydser ikke placenta (primær immunrespons), men det gør IgG (senere immunrespons)
    • IgG angreb på barnets blodceller kan medføre hæmolyse, anæmi og hyperbilirubinæmi - i værste tilfælde hydrops foetalis (= svær anæmi + ascites, hydrothorax og massive ødemer. J: Mon ødemer + ascites etc er pga. lav osmolaritet i blodet -> det siver ud i ECV?)
    • Efter fødslen risiko for icterus (den tidlige < 24 timer = hæmolyse, se Pædiatri sygdomsark)

symptomer og fund

—

paraklinik

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Alle gravide tidligt i graviditeten får bestemt: Deres egen AB0 og Rhesus + test for antistoffer mod blodtyper. Påvises uventede blodtypeantistoffer sendes videre til specialafdeling. Bl.a. hvis moderen har antistoffer mod D:
    • RhD-titer under 64-128 vil ikke give betydende hæmolyse = opfølgning hver måned for at kontrollere den ikke stiger.
    • Hvis højere titer (=moderen har sgu IgG mod D i stor mængde): Tjek far. Er far homo- eller heterozygot[b][c] for RhD laves blodtypebestemmelse af fosteret via en blodprøve på den gravide. Findes hos barnet barnet en antistof/antigen kombination til fælles, følges barnet med regelmæssige ultralydsscanninger for PSV og udvikling af hydrops foetalis.
      • Man tjekket barnet med PCR teknik (i moderens blod), hvor man laver PCR efter de gener der koder for RhD. Findes de ikke er barnet RhD-negativt. Hvis nu barnet har Rhesus D, så skal det holdes øje med - PSV.
      • PSV = Peak Systolic Velocity. Tjekkes regelmæssigt. Hvis barnet har betydelig anæmi sænkes viskositeten i blodet og minutvolumen øges. Dette øger blodgennemstrømning-hastigheden i a. cerebri media (J: brain sparing? T: Yes)
      • Ved PSV > 1.5 MoM (50% over medianværdien for gestationsalderen (altså øget PSV i a. cerebri media = øget flow) = multiplicities of the median = Gange median med 1,5) kan der være indikation for intrauterin transfusion af fosteret. Se desuden Behandling.
        • Hvis man er < GA34 og har 1.5 MoM: Transfusion
        • Efter GA34 og 1.5 MoM: forløsning
  • Profylakse
    • Alle gravide i starten: Bestemmer blodtype (AB0 og Rhesus) + screener for antistoffer (bl.a. Anti-D)
    • Hvis RhD negativ mor går vi videre med
      • Hvis RhD negativ mor + ingen antistoffer mod RhD (testes i uge 25): Antistof screen (er der kommet nye antistoffer?) og antenatal RhD genotype (blodprøve fra mor som kan tjekke barnets RhD-genotype)
      • Hvis foster RhD positiv (uge 29): Anti-D 200 mikrogram - kan kun gives som profylakse, virker ikke behandlende hvis moderen allerede har antistoffer.
      • Fødsel (hvis tidl. svar ikke foreligger tages navlesnorsprøve): Barn RhD positiv: Anti-D 250-300 mikrogram til moderen.

behandling og kontrol

  • Hvis RhD negativ mor og RhD positiv barn: Anti-D-antistof 300 ug.
    • Anti-D eliminerer fosterblodlegemer fra moderens kredsløb = undgår at hun bliver sensibiliseret (og kan gå til angreb mod barn 2, vel? T: Yes)
      • Er det ikke farligt? Nej - ikke forbundet med hæmolyse i barnet i disse mængder i uge 29
      • Virker ikke til mødre, der allerede har RhD antistoffer. Så ja, det må være for at undgå en faresituation ved evt. ny graviditet.
    • Anti-D kan godt gives profylaktisk af andre årsager (ikke blot standard udredningen, se under “Profylakse” under Udredning og forløb”)
      • Ikke før uge 9, 125 mikrogram indtil uge 20, efter standard dosis (250-300). Indikationerne er
        • Spontan, missed eller induceret abort
        • Blødning eller abortus imminens efter 12+0
        • Mola
        • Ektopisk graviditet
        • Foetus mortuus, så snart diagnosen er stillet
        • Versio externa (vendingsforsøg)
        • Abdominaltraume OBS placentaløsning
    • Kan anvendes under graviditeten eller umiddelbart efter fødsel
  • Ved alvorlig anæmi (= PSV > 1.5)
    • <34+0: Transfusion gennem abdomen ind i v. umbilicalis (står i bogen det kun gøres på rigshospitalet)
    • >34+0: Forløsning efterfulgt af transfusion (når barnet er født), lysbehandling af icterus, evt. udskiftning af barnets blodtapning + transfusion) for at fjerne antistofferne.