Asfyksi og fosterovervågning (CTG) under fødslen

Sidetal

233, kapitel 17

Definition

I obstetrikken er asfyksi = klinisk diagnose, som stilles med indirekte metoder og betegner en tilstand, hvor der er utilstrækkelig ilttilførsel til fosteret og en ophobning af CO2
- Modsat i pæd, hvor man siger asfyksi = lav APGAR score. Ikke konsensus om terminologien.
- “Truende fosterasfyksi” / “fetal distrss” = hypoxi, som kan medføre fosterskade eller død, hvis ilttilførslen ikke hurtigt genoprettes ELLER barnet hurtigt forløses.

Overordnet Patogenese og ætiologi Under fødslen:

Beregning af asfyksi sker via grader af acidose
- Hvis mangel på iltet blod (f.eks. navlesnorskompression) under fødslen -> ophobning af CO2 og gang i anaerobt arbejde -> fald i pH og stigning i base excess (husk base excess = “base-overskud”)
- Skalp-pH under 7,20 = tegn på truende hypoksi = hurtig forløsning anbefales. Dog kan en fuldstændig afklemning af navlesnoren medføre fald på 0,01-0,04 pr. minut, så under 7,20 er ikke så usædvanligt under en fødsel. Reelt først ved under 7,00 der er risiko for neurologiske skader. Men better safe than sorry - barnet skal ud.
  Selv ved pH under 7,00 har de færreste sequelae. Over 85% af børn med neurologiske sequelae (f.eks. cerebral parese) har haft normal pH ved fødslen og kan forklares ved andre årsager som f.eks. IUGR eller maternel infektion.
- Uteruskontraktioner i sig selv mindsker placentas gennemblødning midlertidigt.
  Kan også i sjældne tilfælde medføre tryk på navlesnoren.
  Generelt øger lange fødsler og langvarige presseperioder (> 1 time) altså risikoen for fosterhypoxi.
  Andre årsager til akut hypoxi:
  Hypertone veer (f.eks. ved oxytocin-overstimulation)
  Maternel hypotension - vena cava syndrom eller epidural
  Abruptio placenta
  Navlesnorsfremfald
- Risikofaktorer under graviditeten som kan giver øget risiko for asfyksi ved fødslen:
  Væksthæmmede fostre
  Præeklampsi
  Dysreguleret diabetes
  Svær maternel adipositas

Under graviditeten:

Iltmangel kan skyldes placentainsufficiens

Symptomer og fund

Navlesnorsfremfald
- Kan give total afklemning af navlesnoren -> høj risiko for hurtig udvikling af svær asfyksi
- Risikofaktorer
  Præterm fødsel
  Polyhydramnios
  Compound præsentation
  UK
  tværleje
  ustabil fosterstilling
  vaginal fødsel af tvilling B.
Tilstande associeret med mindre liv (case 5):
- IUGR/SGA
- Oligohydramnios
- Føtal sygdom
- Misdannelser
- Chorioamnionitis
- Benzodiazepiner
- “Syg placenta, sygt barn, sløv barn”

Paraklinik Differentialdiagnoser Udredning og forløb Diagnostik af fosterasfyksi:

Truende asfyksi stilles oftest ved “abnormt CTG” eller skalp-pH < 7,20
Observation af fostervandets farve: mekonium
- Tynd grønt vand (fortyndet pga. fin mængde fostervand) - ikke klinisk betydning
- Tykt grønt vand (oligohydramnios -> mækonium fortyndes ikke) - høj risiko for asfyksi og firdoblet risiko for perinatal mortalitet.
  Mekoniumafgang -> CTG-overvågning indiceret
  Også bange for mekonium-aspiration fordi HVIS barnet udsættes for hypoxi så begynder det at gispe kraftigt -> risiko for mekonium-aspiration (casebog 1 s. 514).
Auskultation af hjerteaktiviteten
- I dag bruger man dog oftest CTG til at overvåge hjerteaktiviteten også.
CTG:
- Fetal heart rate + veer måles.
- Variabilitet - at basislinjen varierer 5-25 slag/minut (se s. 239+240). se figur 17.6 for et CTG med klart nedsat variabilitet.
- Virkelige gode eksempler s. 239-242
  Basislinjen bør være 110-150 slag/minut
- Som hovedregel:
  Hvis frekvensen (FHR) kun falder ved veer (og varigheden af faldet er <60 sekunder) er det normalt. Vedvarer reduktionen i >60 sekunder (specielt forudgået af en ve) så er det patologisk (men meget lav specificitet). Så kort fald er ikke patologisk. Det skyldes fysiologisk kompression af caput.
  Det er et sundt tegn hvis CTG accelererer under en ve (start/midt)
  Hvis der ses deceleration af FHR i slutningen af en ve + fortsætter efter veen = patologisk.
- Fra TBL “Birth”: Ved drop i basislinje under veer (barnet bliver bradykard), så skal man tænke at det kan være kompression af umbilical cord (lidt mærkeligt det bliver bradykard som modsvar på hypoxi? Jo det er det, but that is how it is, kan ikke lige mekanismen)
  J: Man er vel kun nervøs, hvis decelerationen varer over 60 sek, er man ikke? For det andet er jo ikke patologisk. 15 BPM fald i 15 sekunder er patologisk.
- Patologisk CTG -> tag skalp-pH
- SE CASEBOG s. 475!
  Accelerationer - normale og skal være der, når kvinden er gravid og overvåges. Normalt at det ikke ses under fødsel, men sundt hvis det kan ses nogle gange.
  Decelerationer - skal ikke forekomme normalt, men fint under veer (tænk tryk på barnet -> ekstremt øget preload -> puls falder kompensatorisk)
  Deceleration efter/slutningen af veen er derimod patologisk og noget skidt. Barnet kan ikke klare trykket.
Skalp-pH
- pH < 7,20 -> forløsning / intervention NU. Længere nede siger den dog 7,15, men all right.

Behandling og kontrol

Inden man begynder at lave skalp-pH / akut forløsning og alt muligt kan man lave nogle tiltag for at forberede ilttilbudet til barnet:
- Placer mor i venstre sideleje for at undgå aorta-cava-kompression
- IV væske og ilt til mor
- Stop evt. oxytocininfusion - fordi veer afklemmer forsyningen.
- Akut tokolyse, hvis uterus virker hyperton (får den ligesom til at slappe af)
  Bedrer placentale gennemstrømning.
- Vaginal eksploration for at udelukke navlesnorsfremfald
  Fremgangsmåde:
  Trendelenburgleje eller knæ-albueleje (“på alle fire”)
  Palper for pulsation
  Skub ledende fosterdel op
  Hvis der er veer giver man akut tokolyse
  Akut sectio
- Hvis disse tiltag ikke hjælper, foretages pHbestemmelse på fosterkapillærblod (FBS). Forløsning, hvis pH < 7,15 i presseperioden. Hvis pH > 7,20, men den patologiske CTG fortsætter, gentages pH efter 30 minutter, 15 minutter, hvis det er i presseperioden. Hvis der ikke kan foretages FBS, eller CTG er præterminalt (se figur 17.3A s. 240), forløses så hurtigt som muligt.