Sygdomsark

Discusprolapsc5e4bd58-117e-4e0f-a5af-a0a0c7c3d6a6

Definition

  • Prolabering eller herniering af nucleus pulposus ud gennem annulus fibrosus.
  • En bagudbuling af diskus med bevaret kontinuitet af annulus fibrosus kaldes en diskusprotrusion.

Kort og godt

  • 90% er lumbale (95% af disse påvises ved L4 og L5)
  • De cervikale og torakale kan også påvirke medulla

Patogenese og ætiologi

  • Forskellige typer af prolaps -> se billede til højre. Denne opdeling bruges som regel kun ved lumbale prolapser
    • Foraminær/lateral
    • Paramedian/paracentral
    • Stor median
  • Desuden taler man om komplet / fri diskusprolaps og inkomplet / ikke-fri diskusprolaps alt efter, om det er dækket af lig. longitudinale post. (se billede) eller ej (ligger frit i epiduralrummet). De ikke-frie går ikke så nemt i sig selv, da de jo ligger “beskyttet”
    • Hvis prolapsen går igennem lig. longitudinale posterior, har kroppen mulighed for at nedbryde den prolaberende discus, og giver et bedre prognose på sigt.
  • Lumbalt:
    • En foraminær/lateral prolaps ved disk mellem L4 og L5, vil medføre påvirkning af L4-rod.
    • En paramedian/paracentral prolaps ved disk mellem L4 og L5, vil medføre påvirkning af L5-råd
      • Klart den hyppigste (80-90%)
  • Hvis man eksempelvis har udfald af L5 roden (svarende til en dorsiflektion af foden, samt sensorisk udfald foran på crus og på dorsal fodside), så vil det enten være et paramedian L4/L5 prolaps eller et foraminær L5/S1 prolaps.
    • Vi tror kun det gælder for de lumbale, at nerveroden løber nedad -> Vi har ikke hørt om andre.
  • Ud over det mekaniske tryk fører pres på nerven til inflammation (grundet at proteiner siver ud af neuronet og aktiverer immunrespons).

Symptomer og fund Generelle symptomer for diskusprolapser (NNK7 s. 489):

  • 1. neuron tegn (ved afklemning af medulla, vi tænker den “store mediane”) eller 2. neuron tegn (ved afklemning af nerverødder)
  • Medullære - “1. neuron”. Dette betegner de mediane prolapser (dog ikke på cauda equina niveau).
    • Ukarakteristiske kontinuerlige smerter (typisk i benene, begge) samt kulde eller varme paræstesier. Hyppigst til stede om natten.
    • 1. neuron symptomer - spasticitet, øget tonus, hyperrefleksi
      • Fra lægehåndbogen:
      • Spasticitet skal skelnes fra rigiditet, en anden tilstand med muskulær hypertoni, hvor tonusændringen er jævn gennem hele bevægelsen
        • Spasticiteten må være på baggrund af hyperrefleksi
        • Rigiditet må være noget andet grundlag med en overaktivering af 2. motorneuron (ikke reflekspåvirket)
        • Men det er helt klart en glidende overgang
      • Spasticitet er som at åbne en foldekniv, stor modstand til at starte med og siden lille modsat, medens rigiditet er jævn modstand, som når man bøjer et blyrør
      • Kraftnedsættelse
  • Radikulære - “2. neuron”. Dette betegner de paramediane og foraminære prolapser, derudover mediane på cauda equina niveau.
  • Radierende smerteudstråling (helt patognomisk for prolaps) til spinalrodens dermatom.
  • Paræstesier (føleforstyrrelser) svarende til spinalrodens dermatom
  • Lammelser (pareser -> paralyse) og refleksudfald
  • Defence musculaire ved stedet, som giver smerter (se under udredning for forklaring)

De enkelte

  • Cervikal diskusprolaps - både 1. og 2. neuronspåvirknning mulig
    • Man kan lave foramen kompressionstest, hvor man mindsker rummet i foramen intervertebrale - positiv hvis symptomerne fremprovokeres
    • Symptomerne udvikles gradvist.
    • Generelt: Smerter i nakke- og skulderregion.
    • Paramedian eller lateral:
      • Radikulære smerter
      • Føleforstyrrelse (paræstesi)
      • Refleksudfald og kraftnedsættelse tilkommer
    • Median: Ved stor prolaps, der trykker på medulla (medullær kompression) - 1. neuronssymptomerne
      • Føleforstyrrelser i arme og fødder + ukarakteristiske smerter
      • Spastisk gang, hyperrefleksi og øget muskeltonus inferiort for læsionen
      • Sjældnere lammelser
      • Kan i sjældne tilfælde medføre truende tværsnitssyndrom.
        • Her kalder de det “truende tværsnitssyndrom” men på s. 1161 under MMTS, står der at det kan man ikke sige. Well done. Der står altså bare det ikke bruges i den kirurgiske vurdering - hvad betydning det har, ved jeg ikke. Det er nok en ting der bruges klinisk, men som ikke har nogen behandlingsmæssig konsekvens. Truende tværsnit = symptomgivende MTS?
        • Fra neurokirurgisk afdeling: Ja, det er faktisk sådan det er. Men man bør ikke bruge ordet “truende” tværsnit, for enten har du tværsnit eller også har du ikke. Men der er som regel et symptombillede op til, hvor man tænker “shit, lige om lidt er det komplet tværsnit”... Sådan ish, det er en glidende overgang.
  • Thorakal diskusprolaps - meget sjælden. Både 1. og 2. neuronspåvirkning mulig.
    • Ukarakteristiske rygsmerter, en del er blevet opereret på mistanke om galdesten, lyskebrok eller angina pectoris.
  • Lumbal diskusprolaps - typisk ml. L3/L4 og L4/L5 (makro)
    • KUN 2. neurontegn, da medulla ikke løber her (cauda equina er startet)
    • Lænderygsmerter med radikulær udstråling til UE.
    • Kraftudfald
    • Stor median: Cauda-equina-syndrom - pareser og parastæsier distalt for læsionen + analinkontinens og urinretention.
      • Urinretention: Manglende blærefyldningsfornemmelse, residualurin, evt. overløbsinkontinens.
        • Rigtig godt at spørge patienten “kan du mærke, at du skal tisse?”
        • NNK s. 167: Din sphincter er paretisk ja, men din detrusormuskel (blæremuskulaturen) er også paretisk. Du pisser faktisk bare ved at bugpresse, men du kan ikke mærke hvornår du skal tisse.
      • Analinkontinens: Anasphinkteren bliver slap.
        • Derfor bør man lave rektaleksploration ved rygundersøgelse
        • Kan også tjekke den anokutane refleks med en vatpind, den ville også være væk.
      • Sensorisk: Symptomer fra “ridebukseområdet” - inderside af lårene, perineum og perianale område
      • Akut akut akut udredning ved mistanke!
      • Physiology of Micturition
    • Good to know (fra Lumbal rodaffektion, fået af vide på neurokirurgisk afdeling): Shit skal man kunne dermatomerne? Well, en overlæge fra neurokirg sagde det til undervisning. De bruger det ret meget faktisk.
      • Tryk på L4 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på forsiden af lår og medialsiden af underben, nedsat kraft ved ekstension over knæ og afsvækket patellarrefleks
      • Tryk på L5 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på lateralsiden af underben, dorsalsiden af fod og ud i 1 første tå, nedsat kraft ved hofteabduction, dorsalflexion og eversion af foden (“dropfod”), afsvækket medial haserefleks
        • Svært ved at gå på hæle
        • Giver god mening, at dorsalfleksionen er påvirket, når det også er den dorsale del af foden ud mod 1. tå der er påvirket sensorisk
      • Tryk på S1 roden giver smerteudstråling/ændret sensibilitet på bagsiden af underben og laterale fodrand, nedsat kraft ved plantarfleksion af fod og tæer og afsvækket achillesrefleks
        • Svært ved at gå på tæer

Fra forelæsning:

  • Radierende smerter
  • Lateral protrusion
    • Partiel afklemning: smerter unilateralt til lænd, ben. Sphincter paralyse
    • Total afklemning (rod incarceration): Parese i et lille område. AKUT OPERATIONSINDIKATION.
      • Red flags: Foden hænger og klasker når man går + smerten går væk = tegn på rodinkarceration, så skal det fandmer gå stærkt
  • Central protrusion
    • Partiel afklemning: Smerteudstråling bilateralt.
    • Total afklemning: Cauda equina syndrom (pareser og sphincter dysfunktioner).
      • Analsphinter bliver slap, blæren bliver spændt (analsphincteren er parasympatisk innerveret, hvor blæren er sympatisk innerveret).
        • “Manglende blærefyldning fornemmelse” - Kan du mærke at du skal tisse? Dette kombineret med analsphincter dysfunktion + føleforstyrrelser stiller diagnosen
        • Jeg forstår ikke hvorfor forskellen i typen af innervation mellem sphincteren har en betydning. Det er vel frafald af begge, hvorfor giver det forskelligt billede? Kommer parasympaticus et andet sted fra end sympaticus? Var det ikke fordi detrusor blev slap i blæren eller hvad? Kirurger og deres forklaringer...

Paraklinik Differentialdiagnoser

  • Fraktur, traume, spinal metastase, spinalstenose, hæmatom, epidural absces (som regel iatrogen), vaskulær claudicatio (vil ikke give radikulære smerter)

Udredning og forløb

  • Rygundersøgelse:
    • Lasegues
    • Foramen kompressionstest
    • Exploratio rectalis for at undersøge ridebukseområdet
    • Patienten op og gå se også her på ryggen, men især hvordan de går, op på tæer og op på hæle osv.
      • Går de foroverbøjet f.eks.?
    • Tonus, kraft, reflekser i UE (og evt. OE)
  • Cervical discus:
    • Foramen kompressionstest. Man drejer patientens hoved mod den afficerede side, hvorefter man trykker ned på toppen af hovedet. Dette fremkalder radikulære smerter (ligesom lasegues). 50% sensitivitet, 80% specificitet.
  • Thoracale discus er sjældne
    • Opdages sent i forløbet, da det ligner alt muligt andet man så har opereret dem for. Galdesten, lyskebrok, angina pectoris.
  • Lumbal discus:
    • Lasegues test / strakt benløft. Er den positiv (radikulære smerter inden løft til 60 grader) er den meget specifik, men den er ikke så sensitiv. Hvis du har en positiv laségues, så er der stor chance for du har en lumbal prolaps.
      • “Hvis den er positiv kan man bruge det, men hvis den er negativ kan man ikke bruge det til så meget”
    • Det normale gradantal er egentlig 90 grader, men lasegues er kun positiv ved smerter under 60 grader.
    • Krydset lasegues: Man kan fremkalde de radikulære smerter (i det ben man undersøgte før) ved at løfte modsatte ben. Er mindre sensitiv end den normale lasegues, men højere specificitet. Man kan altså kombinere begge for det potentielt bedste resultat. Hvis begge er positiv, så har du rigtig stor sandsynlighed for at du har en diskus prolaps.
    • Smerter svarende til ryggen eller knæ (eller for den sags skyld hoften) er ikke en positiv lasegues. Det skal være radikulære smerter.
    • Man kan yderligere provokere testen ved at lade patienten fremoverbøje hovedet, samt dorsalflektere foden. Dette strækker nerverødderne yderligere over prolapsen. Kaldes buestrengsfænomen.
    • Derudover kan Lasegues kombineres med et fod-vip hvor tester kraft over fodledet (“liggende hæl og tågang”):
  • Mange kan stilles på baggrund af neurologiske tests og symptomer. 20% skal dog i en MR-scanner og kommer det, hvis de ikke responderer på konservativ behandling.
    • - T2-vægtet (husk på reglen med théen). Vand er hvidt. Prolapsen er den mørke diskus (normal er der meget vand i diskus) mellem L5 og os sacrum.
    • Udover selve prolapsen, vil man på scanningen også kunne se fravær af lordose og kyfose, da muskulær defence afstiver ryggen i smerte. Man bliver “stiv” i ryggen. Man kan også se det hvis man kigger på patienten, mens de er foroverbøjet, at deres ryg er meget flad.
    • CT myelografi (m. kontrast) hvis patienten fx har en pacemaker.

Behandling og kontrol

  • Masser af 80%.
  • God prognose
  • Konservativ behandling: 80% kan klares med medicinsk behandling (smertestillende) + mobilisering (fysio, kiropraktor (kiropraktor kræver billeddiagnostik, da de skal se om de kan manipulere med ryggen), osv.)
  • Kirurgi: Radikulære symptomer som smerter, paræstesier, pareser, cauda equina-syndrom og medullær påvirkning. Rygsmerter alene er ikke nok.
    • Akutte operationsindikationer (helt kort: “fuldstændigt udfald” eller cauda-equina-syndrom)
      • Cauda-equina-syndrom
        • Hvis man når det inden for 6-24 timer er prognosen sædvanligvis god
      • Rodinkarcerationssyndrom (pludseligt indsættende smertefrihed samt paralyse af den afficerede nerverods område - nerven kan decideret blive smadret)
        • Eksempel ved L5-påvirkning: Foden klasker/hænger når man går. Man kan ikke gå på hæle. Men patienten synes det er fedt, fordi smerterne jo er væk.
        • Herunder parese grad 0-3
        • MRC Scale⎟Muscle Strength Grading
      • Medullær påvirkning (“truende medullær kompression” ved cervikal eller thorakal prolaps) - se under MMTS
      • Smerter, der ikke går væk efter 3 måneder, eller smerter der er svære eller funktionshæmmende og konservativt intraktable (lidt en gråzone det sidste)
        • Neurokirurgerne vil ikke se dem i måned 2, først efter 3. måned.
    • Kirurgisk behandling:
      • Cervikalt: Fjernelse af den gamle diskus, og indsætte en kunstofdiskusskive, som heler op med “spondylodese” -> Altså de 2 ryghvirvler vokser sammen.
        • Cervikalt gør man det forfra Hvordan i søren gør man det forfra?? Lyder da helt kogt, der ligger jo ting i vejen. Forfra på halsen eller hvad? Jeps, man sørger for at skubbe alt til side, men der er risiko for at ramme n. laryngeus recurrens f.eks.
      • Lumbalt: Her laver man en partiel hemilaminektomi (ANER ikke hvor lidt man nu tager, halvdelen af halvdelen??), skubber dura og medulla til side, og opererer så.
      • Komplikationer til kirurgi:
        • Diskitis
        • Blødning (der er meget venøst stase omkring prolapsen)
        • Rift på dura
        • Rodlæsion
  • 80% af både medicinsk behandlede og kirurgisk behandlede får det godt på deres behandlinger.
    • Evt. nervestimulation (det gør man i JC’s klinik) for at bedre de kroniske smerter
  • Resten skal i mere avancerede behandlinger (eksempelvis stimulation på nerven med strøm osv.)