Sygdomsark

Ulcus cruris (bensår)

sidetal

  • 219

overordnet

  • Sårdannelser i gamacheområdet på benene (tror det betyder crus-område primært)
  • Venøs og/eller arteriel vaskulær insufficiens er oftest årsagen.
  • Venøs stase og ødem er ofte til stede.
  • Vedvarende kompression er væsentlig ved venøse bensår.
  • Sårene kan være smertefulde og indgangsport for infektion.

definition

  • Ulcus er bare “sår”. Nogle steder “kronisk sår”

patogenese og aetiologi

  • Hyppigt ældre
  • 0,2-0,4% af befolkningen - 2% for 80-årige
  • Ætiologi: Hyppigst kredsløbsforstyrrelser (venøs eller arteriel insufficiens) - igen, helt magen til det overordnede afsnit
    • Venøs insufficens - LANGT HYPPIGST
      • Hyppigste placering er 7-10cm proximalt for mallolerne
      • Hyppigst klapinsufficiens i kommunikantventerne ml. profunde og dybe vener –> Venøs tilbageløb hæmmes. Det forhøjede venetryk medfører kapillærproliferation, fortykkelse af hudkapillærers vægge, ødem, udsivning af blod med hæmosiderinaflejring (jerndepot, findes i mange celler) og øget bindevævsdannelse, der medfører lavere ilttension i vævet, selvom blodgennemstrømningen er høj. Vævet bliver misfarvet, ødematøst og hårdt (lipodermatosklerose).
        • Kan skyldes tidligere dyb trombophlebitis, genetik, graviditet, stående arbejde, nedsat fysisk aktivitet
        • Hvis nu, at en patient har varicer (dilaterede vener, typisk pga. klapinsufficiens) i de superficielle venner, men ikke i kommunikantvenerne, så giver det meget sjældent ulcus, fordi blodet kan jo løbe derfra via de profunde vener så.
    • Arteriosklerose (arteriel insufficiens) - distalt for malleolerne
      • Skyldes nekrose pga. mangel på ilt
    • Traumer
    • Diabetes mellitus (neuropatiske sår primært)
    • Vasculitis (immunologisk)
    • Pyoderma gangraenosum (immunologisk)
    • Sjældne karsydomme
    • Tumorer (BCC)
    • Panniculitis
    • Infektiøse sår

symptomer og fund

  • Se desuden under udredning
  • Venøs insufficiens:
    • Typisk 7-10 cm proksimalt for mediale malleol. Det er bare det klassiske sted for insufficiens kommunikantvener.
    • Hudatrofi
    • Misfarvning (aflejring af hæmosiderin) - hyperpigmentering
    • Kløe og evt. staseeksem.
    • Sjældent smerter
    • Få mm til mange cm
    • Selve såret:
      • Væskende
      • Skrånende rande
      • Rødt granulationsvæv (det vil vi gerne have, det opheler)
      • Gule fibrinbelægninger (hæmmer sårhelingen, så det skal renses væk)
      • Ødem i omgivelserne
  • Arteriosklerose:
    • Sidder mere perifert (det giver mening, det er længst vej for blodet) - tæer, fødder. Desuden på tryksteder.
    • ALTID SMERTER imodsætning til venøs insuf sår.
      • Pt vil gerne sidde op, også om natten - hjælper blodforsyningen. Benet ud over sengekanten.
    • Selve såret / sårene:
      • Multiple og mindre
      • Stejl kant
  • Diabetiske sår:
    • Tryksteder
    • Smerter ikke (neuropatien) - OBS
    • - det her billede havde karsten fogh med under “arteriel insufficiens sår”
  • Generelt:

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • Anamnese
    • Hvordan er det opstået? Traume?
    • Smerter, iskæmismerter, claudicatio intermittens-klager (se Ortopædkirurgi sygdomsark under spinalstenose)
    • Sygdomme? Diabetes, tidligere dyb trombophlebitis, anæmi mm. (lavt albumin ved sygdomme kan give dårlig sårheling)
    • Rygning og motion
    • Stivkrampevacc?
  • Objektiv undersøgelse
    • Inspektion af benet. Der lægges mærke til:
      • Misfarvning af benet som tegn på hæmosiderinaflejring
      • Tegn til ødem
      • Varicer
      • Staseeksem
      • Behåring på tæer og ben
      • Tegn på lipodermatosklerose
      • Sårets lokalisation
      • Udseende af såret (nekrose (sort), fibrin (gulligt), granulationsvæv (rødt), sårrande, blottet sene, synlig knogle, tegn til infektion m.m.)
    • Palpation
      • Kredsløbsforhold - ADP / ATP pulse?
        • evt mål ankeltrykket
        • Ankel/arm blodtryksindeks
          • Hvis denne er >1 er det venøs insuf
          • < 1 er det arteriel insuf
          • (Bogen siger man skelner ved 0.8, men whatever)
      • Dyb trombophlebitis (en af grundene til venøs insufficiens) kan være ømt
      • Venedefekt: UL scanning
    • Infektion i såret?
      • Varme, rødme, smerter, hævelse?
      • 80% vil være koloniseret med S. aureus, men hvis ikke der er kliniske tegn på inf. så skal der ikke gives AB
      • Agens kan være s. aureus, s. pyogenes (erysipelas) eller pseudomonas (som giver grønne belægninger)

behandling og kontrol

  • Grundlæggende principper i sårbehandling er at modvirke de faktorer der hæmmer sårheling
    • Kredsløbsforstyrrelser
    • Ødem (kompression - husk at give vanddrivende, ellers ryger det bare op i lungerne)
    • Nekroser i såret
    • Fibrinbelægninger
      • Så væk med det!
    • Infektion og omgivende eksem
  • Kompression
    • Kortstræksbind (“uelastisk bind”): Yder et højt arbejdstryk, men et lavt hviletryk
      • Dette er bedre til ben, hvor arterieforsyningen er kompromitteret (“lavtryksben”)
      • God til mobile patienter
    • Langstræksbind (“elastisk bind”). Yder både et højt hviletryk og højt arbejdstryk.
      • Der var lidt forskel i videoerne. En anden video sagde at den var modsat kortstræk, så altså højt hviletryk, men lavt arbejdstryk. Men hovedpointen er, at man skal tænke som om ved langstræk, hvis der er arteriel insuf (fordi det kompromitterer hårdere).
      • God til immobile patienter.
    • IPC = intermitterende pneumatisk kompression.
      • En støvle/manchet sættes på patientens ben og tilsluttes en pumpe
      • Dette “pumper” patientens ødemer væk.
      • Vigtigt med forholdsregler ift. hjerteproblematik og backwards failure, da man flytter en masse væske intravaskulært. Patienterne kan opstartes i diuretika for at modvirke backwards failure.
  • 4 vigtige ting der skal afklares
    • Sårtype? Venøs, arteriel etc
    • Infektion?
    • Ødem? (og er der kontraindikationer mod kompressionsbehandling?)
    • Opstart relevant sårpleje med skift ved hjemmespl.
  • Det er vigtigt at se på hvilken fase såret er i - er det ved at ophele eller bør det oprenses (kaldes debridement)?
    • Se, vi kan virkelig godt lide det røde granulationsvæv
    • Første fase (oprensning)
      • Sårskift (bandage I think) hver dag
      • Renses et par gange ugentligt med sæbevask eller bade
        • Fjern fibrin og nekrotiseret væv
      • Kompression, hvis det er venøst betinget. Kompressionsbandage skiftes én gang om ugen.
      • Ødem (pga. hjerteinsufficiens) behandles med f.eks. ACE-hæmmer eller diuretika
      • Bandage med antimikrobielle stoffer (sølv eller aktivt kul)
      • Antibiotika ved klinisk infektion. Ikke lokalt, men systemisk. Lokalt virker ikke så godt og kan give allergisk kontakteksem.
      • Lokalsteroid hvis eksem (Staseeksem eller allergisk kontakteksem)
        • Man bør udrede med epikutantest (lappeprøve) fordi den allergiske kontakteksem kan være pga. lokalmidler man har brugt tidligere
    • Anden fase (opheling)
      • Sårskift 1-2 gange ugentligt.
      • Fokus er fugtig sårheling. Mange forskellige lokalmidler, f.eks. salve og gel til det.
    • Arteriosklerotiske sår med gangræn kræver kirurgi.

- npwt er en vacuum-behandling

Generelt:

  • Venøs -> karkrurgi, kompression
  • Arteriel -> revaskularisering
  • Immunologiske sår - vaskulit og pyoderma gangrænosum = immunsuppression
  • Diabetes -> diabetesbehandling