Sygdomsark

Subarachnoidal blødning

Ekstra info

MK18 s. 2436-2438, K-bogen s.

definition

  • Blødning i subaraknoidalrummet, det vil sige i det væskefyldte hulrum mellem arachnoidea mater og pia mater.
    • Det er her circulus arteriosus cerebrii (“Willisi”) og de store cerebri-arterier ligger!

kort og godt

—

patogenese og aetiologi

  • Vigtige risikofaktorer: Rygning og hypertension (danner aneurismer -> Det er karskade i tunica media der medfører udposning, aneurisme, kan med være medfødt eller erhvervet)
  • Opdeles i
    • Primær: Aneurisme (⅔ af patienter skyldes aneurisme), arteriovenøs malformation eller ukendt ætiologi
    • Sekundære: Traumer, hypertensive hæmoragier med gennembrud til subaraknoidalrummet eller ventrikelsystemet, tumorer, koagulationsdefekt sygdomme, AK behandling mm.
  • Aneurismer rammer hyppigst circulus Willisi.
    • A. vertebralis danner a. Basillaris og herfra a. Cerebri posterior. Alle er inde i subaraknoidalrummet (a. vertebralis træder ind i rummet til sidst i dens forløb)
    • A. carotis interna danner a. Cerebri media og anterior, og a. Carotis interna træder ind i rummet cirka når den kommer ind i kraniet.
    • ⅓: carotis interna + communicans posterior
    • ⅓: communicans anterior + cerebri anterior
    • ¼: cerebri media
    • Resten: vertebralis eller basilarisområdet.
  • Patofysiologi (fra iBooks):
    • Opstår oftest i hvile og i mindre grad i situationer med forhøjet BT (løft, hoste, defækation, sport, graviditet, coitus)
    • Bristning og blødning i subarachnoidalrummet
    • Subarachnoidalrummet og ventrikelsystemet blodtilblandes (xantokromi i lumbalpunktur)
    • ICP stiger til blodtrykkets niveau
    • Blødningen ophører
    • Der dannes fibrinprop
    • ICP falder derefter og normaliseres evt. i løbet af min eller timer
    • Hvis blødningen ikke ophører spontant medfører den forhøjede ICP inkarceration og død inden behandlingen kan institueres”

symptomer og fund

Af de patienter, der får symptomer fra deres aneurismer, kommer symptomerne på baggrund af 2 ting:

  • SAH (94%)
    • Et “smæld” i hovedet efterfulgt af stærk hovedpine. Indtræder i tilslutning til fysisk aktivitet (coitus, løft mm.) eller psykisk stress til midlertidigt at øge blodtrykket. Hovedpine er meget sjældent for de andre apopleksier.
    • Sværhedsgraden afhænger af den mængde blod, der kommer ud i subarachnoidalrummet.
      • Mindre blødninger (ofte): Kortvarigt bevidsthedstab, hvorefter de vågner op med stærk hovedpine og evt. Bleghed, lyskskyhed, opkastning og konfusion (meningeale symptomer = NRS, opkast, kvalme og hovedpine)
      • Store blødninger (sjældnere): Øjeblikkeligt bevidsthedstab, og døden kan indtræde hurtigt
      • Efter 1-2 døgn: Let forhøjet blodtryk, feber og NRS (NRS hører til meningeale symptomer)
    • En del af patienter har haft prodromale symptomer (“warning leak” - en mindre SAH)
    • Fokale neurologiske udfald
  • Sjældnere tilfælde (6%): Symptomer fra selve aneurismets trykken. Egentlig ikke en SAH. Pupilabnormiteter, øjenmuskellammelse, smerter i øjet, ansigtssmerter eller transitoriske motoriske eller sensoriske udfald.
  • 15% udvikler hydrocephalus, hvorved ventrikeldrænage kan være indiceret.

differentialdiagnoser

udredning og forloeb

  • Akut CT - kan vise blødning! Førstevalg!
    • Positiv scanning = du har diagnosen
    • Negativ scanning = man venter i 12 timer og laver derefter en lumbalpunktur. Hvis den er positiv for xantokromi (gul/rød farvning af CSF) = du har diagnosen. Hvis der ikke er xantokromi har man ikke en SAH. Sagt til forelæsning om blødningsapopleksi.
  • CT-angiografi bruges til af finde ud af om det er et aneurisme eller en AV-malformation
    • A-grafi hvis det kan lade sig gøre! Kan dog kun lade sig gøre på de større hospitaler!
  • Vil ses som smalle strøg på billedet, da blødningen på hjernens overflade vil lægge sig i sulci.
    • A-pil er godt eksempel på blod liggende i sulci (fra bog). Billedet til højre er endnu bedre (fra TBL).

behandling og kontrol

Flere regimer!

  • Stabiliser patienten
    • ABC, intuberes hvis GCS under 9
    • Smertestillende (morfin og paracetamol)
    • Antiemetika
    • Styr på blodtrykket - svært at holde styr på (har søgt tusinder af steder), MEN man søger at undgå fluktationer i blodtrykket.
      • Det er noget bøvlet at blive helt klog på, men man vil som udgangspunkt gerne holde MAP > 80 for at sikre hjernens perfusion. Man forsøger at holde det systoliske blodtryk ml. 160 og 90 (NNK s. 257)
      • Det gøres meget konservativt med smertestillende, anxiolytika og ændringer i hovedgærde. Man kan også forsøge sig med hyperventilation
        • Antihypertensiva anbefales ikke, da det øger risikoen for vasospasmer.
      • Mange patienter har forhøjet tryk pga. autoregulation (smerte osv), men mange har også mistet en del blod, så det er svært at holde styr på. Højt blodtryk øger risikoen for reblødningen, MEN perfusionen skal jo sikres.
        • Bare sørg for at sige, at man vil gerne undgå stigning i ICP og fluktationer af blodtrykket. Så ikke for meget, ikke for lidt.
  • Sænkning af ICP akut, hvis det er meget højt
    • 20% af SAH-patienterne får akut hydrocephalus -> aflastning med dræn
      • Pas dog på ikke at sænke ICP for langt under MAP, da der herved kan ske reblødning! (Det var jo det store ICP, der medførte at blødningen stoppede i første omgang da det mødte MAP-niveauet). Man går stille og roligt frem ved ICP-sænkningen. Det er total vægtning mellem MAP og ICP, det er meget svært faktisk.
      • Evt. kraniotomi, hvis det går helt galt.
      • Ifølge lægehåndbogen: Hvis der er akut tegn på herniering kan forsøges med hyperventilation. Det er kontraindiceret af sænke ICP på denne måde (ifølge ibooks) som førstevalg da det øger risikoen for reblødning (somehow), men hvis der er tegn på akut inkarceration kan man jo lige så godt prøve.
  • Akut medicinsk reblødningsprofylakse
    • Tranexamsyre (antifibrinolytisk - hjælper til dannelsen af fibrinprop)
  • Kirurgisk reblødningsprofylakse: (som regel vælges coiling!)
    • 1. valg: Coiling - udføres i forbindelse med CT-arteriografi. Aneurismesækken pakkes med “coils” (tråde) så der ikke kan komme blod ind i sækken og sækken koagulerer. (60%-65%)
      • Man vælger oftest coiling, fordi man kan lave det i samme procedure hvor man laver angiografien.
    • 2. Valg: Klips (åben kirurgi, kraniotomi) - større morbiditet ved operationen, men reblødningsrisikoen er mindre. (30%-40%)
    • 3. Valg: Bypass (meget meget sjælden)
    • I enkelte tilfælde behandles ikke, da behandlingsrisikoen er høj.
  • Vasospasme-profylakse:
    • En meget stor del af patienterne med SAH udvikler senere vasospasmer, som kan foresage iskæmi og død.
      • Fra neurokirg: Man kan f.eks. få sig et dejligt lille a. cerebri media infarkt efter man har haft en SAH.
    • En af de helt store årsager til mortalitet og morbiditet efter SAH
    • Man giver en calcium-kanalblokker (nipodipin)

Prognose og komplikationer:

  • Høj letalitet - 40%.
  • Mindre end ⅕ har ingen følger efter SAH’en.