Sygdomsark

Normal graviditet / Svangreomsorg

sidetal

—

overordnet

—

patogenese og aetiologi

En masse perioder

  • Graviditet varer gennemsnitligt 280 dage / 40 uger fra sidste menstruations første dag. Dermed 38 uger efter ovulationstidspunktet.
    • GA regnes fra sidste menstruations første dag
    • Angives uge+dag, eks. 20+3 er 20*7+3 = 143 dage
  • Første trimester: 0 -> 11+6 (embryonal stadiet)
    • Svarer ca. den embryonal stadiet (men ikke helt, se nedenfor)
    • Hjertet:
  • Opdeling i kamre sker 6-7 uge
  • V. umbilicalis -> Ductus venosus -> V. cava inferior -> højre atrium -> Halvdelen over foramen ovale til venstre ventrikel -> Aorta
  • V. cava superior (som er retur fra systemet) ledes direkte ned i højre ventrikel og gennem ductus arteriosus over i aorta desc.
  • Neuralrør
  • Lukkes i 6+0. Her kan spina bifida, myelomeningocele og anencefali opstå
  • Nyrerne:
    • Dannes ml. GA5+0 og 8+0. Ligegyldig for udskillelsen af affaldsstoffer, men vigtig for amnionvæskedannelse - risiko for oligohydramnios ved nyreagenesi.
  • Mave-tarm-system
    • Aner ikke hvornår det dannes, det skriver de ikke, men fejl i det kan medføre polyhydramnios, fordi barnets drikkefunktion af amnionvæsken er ikke-fungerende.
  • Andet trimester: 12+0 -> 27+6
    • Abortgrænsen i Danmark er 12 uger uden særlig tilladelse. Dvs. man kan kun få abort i 1. trimester.
  • Tredje trimester: 28+0 -> Fødsel (gammel grænse for skelnen mellem abort og fødsel)
    • Først her udvikles lungerne og surfaktant øges. For tidligt fødte har derfor lungeproblemer first-of-all. (20-22 uger er værst)
  • Abortgrænsen er i dag 22+0. Dvs. alt efter 22+0 er dødfødsler og ikke abort.
  • The luteal phase of the menstrual cycle is always 14 days and variations in the length of the menstrual cycle is due to variations in the length of the follicular phase. Therefore a woman with a 35 day long menstrual cycle should start tracking ovulation around cycle day 19.

Perioder

  • Den embryonale periode: Indtil GA 10+0.
    • 5+0: Påvise blommesæk
    • 6+0: Påvise fosterhjerteaktion
    • 6+2: CRL (mål af fostret)
    • 9+0-10+0: Grove ansigtstræk og ekstremiteter
  • Den føtale periode: Resten af graviditeten
    • Vækst og udvikling af organer. Organerne er “modne” i tredje trimester.

Ved ikke hvor meget embryologi vi skal kunne, det må vi se på. Fertilisation

  • 12-14 dage før næste forventede menstruation i tuba (det er ca. midt i cyklus, altså lige efter ovulationen).
  • Embryon (kaldes embryon helt frem til 10+0): Transporteres gennem tuba og bliver 48 timer efter til embryon (4-6 ens celler/blastomerer)
  • Morula: 16-20 næsten ens blastomerer
  • Blastocyst: 4-5 dage efter fertilisation når den til uterus. Danner et væskefyldt hulrum kaldet blastocelet. Centrale celler bliver til fostret, perifere celler til placenta. Placenta cellerne (trofoblast) begynder at producere hCG, der kan måles.
    • Overview of the Corpus Luteum The presence of hCG signals the corpus luteum to continue secreting progesterone. The progesterone prevents the endometrium from being expelled and prevents further ovulation.
  • Decidua: Blastocysten er trængt helt ind i endometriet og hedder nu decidua.

Amnionvæske

  • Amnionvæske: Dannes frem mod 16+0, og består primært af urin (kommer også fra fosterets lunger). Da fosteret drikker lige så meget som det skiller ud, holdes et konstant kredsløb. I tredje trimester er der 1L amnionvæske.
  • For lidt amnionvæske skyldes svigtende produktion
    • Produktionen af amnionvæske er nyreafhængigt. Potter syndrom (fravær af nyreanlæg - meget vigtig for lungeudviklingen også - se Pædiatri sygdomsark under Nyreagenesi) eller ekstremt for tidlig vandafgang (PPROM) kan medføre fravær af fostervand.
  • For meget amnionvæske skyldes svigtende optagelse
    • Tarmsystemet “drikker” fostervand. Har man problemer med tarmsystem optagelsen, vil mængden af fostervand stige (polyhydramnios).

Placenta

  • Tilfører ilt og næringsstoffer og udskiller affaldsstoffer til moderens cirkulation
  • Udskiller hormoner og placentaproteiner til både den føtale og maternelle cirkulation
  • Immunologisk barriere (kun IgG i 3. trimester??? Ikke IgM, for stort)
  • Transport foregår dels ved diffusion af luftarter og små vandopløselige molekyler, dels ved specifikke mekanismer for aminosyrer, glukose, natrium/kalium, calcium og nogle immunoglobuliner.
    • chorion frondosum på billedet giver ophav til “villi” som ligner små træer.
    • Spiralarterier er vigtige for blodforsyningen til placenta - hvis ikke de fungerer -> IGUR og præeklampsi.

symptomer og fund

hos den gravide (“fysiologiske forandringer hos moderen”) Normale moder symptomer (der står mange flere seje ting, men orker ikke at skrive alt ind)

  • Øget appetit
  • Kvalme og opkast.
  • Halsbrand, dyspepsi, refluks. Skyldes øget ventrikeltømning (50%) og nedsat tonus og motilitet i gastroøsofageal overgang. Specielt i tredje trimester (barnet er størst)
  • Forveksling med leverlidelse: Spider-nævi, palmart erytem, faldende albumin. Dog er ALAT/ASAT og bilirubin normalt.
  • Blodvolumen øges. Dette primært plasma, hvorfor gravide kan falde i anæmi mens det er helt normalt. Referenceværdierne for anæmi hos gravide er derfor lavere. Dog er det godt at tage ekstra jern under graviditeten pga. der forbruges ekstra jern. Fra GA10+0 skal man give jerntilskud (Sundhedsstyrelsens anbefalinger)
  • Brystspænding
  • Blodtrykket falder lidt
  • Vener:
    • Ændrede trykforhold i bækken og abdomen -> øget venetryk -> tendens til ødemer i UE, hæmorider og varicer. Desuden øget risiko for DVT.
    • V. vaca inferior syndrom: Lejring på ryggen kan kompromittere v. cava inferior, hvorved preload og cardiac output falder. Det er ubehageligt. Derfor lejres gravide oftest i venstre sideleje ved alle procedurer (ultralyd, fødsel, kejsersnit).
  • Både cardiel og respiratorisk funktion samt nyreoutput øges med op til 50%, men lungerne har stor reservekapacitet (hjertet i mindre grad, hvor pulsen øges kraftigt). Lungekapacitet er derfor sjældent et problem, medmindre man har en svær lungelidelse som gravid i forvejen.
    • Fordi GFR øges med 50%, kan reabsorptionen nogle gange ikke følge med. Proteinuri og glukose i urinen er derfor normalt, til trods for at der ikke er hyperglykæmi eller nyresygdom.
  • Kønsorganerne, good to know:
    • Cervix uteri bliver ca 3-4 cm og danner en slimprop mod infektioner
    • Corpus luteum overlever og danner progesteron i de første graviditetsmåneder (vigtig for graviditeten for some reason). Herefter overtager placenta produktionen.

paraklinik

—

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

behandling og kontrol

Svangreomsorg

  • 3 konsultationer hos praktiserende læge
  • 2 ultralydsundersøgelser
  • 4-7 jordemoderkonsultationer
  • Evt. graviditetsbesøg af sundhedsplejersken
  • Ovenstående er niveau 1 (“basisniveau”), der findes op til niveau 4 for svær psykisk sygdom + misbrug. Læg mærke til at obstetrisk undersøgelse ikke er en del af normal tilbuddet.
  • Der henvises (visiteres) til fødeafsnit som hovedregel - og kun hvor der er krævet øget risiko for komplikationer, bliver kvinden henvist til fødsel på obstetrisk afdeling (J: hvad faen er forskellen egentligt?).
    • Fødslen kan også foregå i hjemmet, men 20% af disse overflyttes senere til hospital, og man taler normalt imod hjemmefødsel grundet komplikationsrisikoen

Praktiserende læge 6-10 uge

  • Etablering af svangrejournal og vandrejournal
    • Umuligt helt at forstå forskellen, men
      • Svangerskabsjournalen fungerer som henvisning til fødestedet og indeholder information om anamnestiske faktorer af betydning for graviditeten.
      • Vandrejournalen indeholder oplysninger vedrørende den aktuelle graviditet og bør udfyldelse ved alle konsultationer - læge, jordemoder, obstetrisk afdeling, ultralydsafdeling.
        • Så “relevante oplysninger, objektive fund og undersøgelsesresultater dermed følger kvinden.”
  • Kan henvise den gravide til sygemelding, graviditetsrelateret sygemelding eller fraværsmelding (den sidste grundet omstændigheder på jobbet der forhindrer den gravide at deltage - den sidste giver også fuld løn i stedet for sygemeldingspenge)
  • Anamnese (en masse informationer, se s. 37), BMI (præ-graviditet), objektiv helbredsundersøgelse (blodtryk, vægt almentilstand). Gynækologisk undersøgelse kun på indikation. Urinstix. Blodprøver tages til blodtypebestemmelse, irregulære blodtypeantistoffer, screening for hepatitis B, HIV, syfilis og doubletest (PAPP-A og beta-hCG). Derudover kan man undersøge ekstra ting, hvis kvinden er i risiko: gestationel diabetes, hæmoglobin, MCV, ferritin, D-vitamin, klamydia, gonorré.
  • Vurdering om øget støtte i kommunen mm.
  • Stillingtagen til fosterdiagnostik (uge 12 risikovurdering, uge 19 misdannelsesscanning)
  • Vejledning ift. livsstilsfaktorer. Hvis man bruger rusmidler (ikke kun alm. rygning) henvises man (niveaustigning).
  • Beregning af termin
  • Følgende skal være opfyldt:
    • Sidste menstruations første dag skal være kendt
    • Kvinden skal have regelmæssig cyklus
    • Cykluslængden (første blødningsdag til næste første blødningsdag) må højst være 32 dage
      • Gnst. er 28 dage, hvor man så korrigerer for afvigelser. Se eksempel: https://mcq.nfog.org/quiz/61
        • Dvs har man længere cyklus, sker ovulationen længere væk (senere) fra menstruationens første dag, og graviditeten er dermed kortere.
    • Kvinden skal have haft mindst 3 naturlige og regelmæssige menstruationer siden ophør med p-piller
    • Kvinden skal have haft mindst 3 naturlige og regelmæssige menstruationer siden eventuel graviditet (fødsel, abort, ektopisk graviditet).
  • Man bruger ultralyd og CRL (Crown-rump length, altså længden fra toppen af hovedet til bunden af numsen). Dette gør man også ved fertilitetsbehandlede, selvom man kender deres implantationstidspunkt.
    • Ellers kan naegeles terminsberegning bruges: Sidste menstruationsdags første dag + 1 uge - 3 måneder (40 uger)

Ultralydsscanning uge 12 - Risikovurdering

  • Terminsbestemmelse fra CRL (crown-rump length), risikovurdering for Downs syndrom.
  • Uddybes i prænatal diagnostik (kap. 12)

Jordemoder i uge 13-15, 21

  • Forløbsplaner bestemmes og ændringer snakkes om. Skidehyggeligt.

Ultralydsundersøgelse uge 19 - Misdannelse

Praktiserende læge uge 25

  • Bestemmelse af rhesus i barn og moder mhp. profylakse med anti-D-immunglobulin i uge 29 (negativ mor venter positivt barn).

Uge 29 og fremad:

  • Kontakter mhp. vurdering om fraværsmelding (ved øget belastning), behov for fostervending (på obstetrisk afdeling med ultralyd), risikoopsporing for præeklampsi, væksthæmning, diabetes.
  • Jordemoder gør parret klar til fødsel
  • Efter uge 35-36 er det af klinisk relevans at bestemme fosterets præsentation - evt. henvisning til obstetrisk afdeling mhp. ultralydsundersøgelse og evt. vendingsforsøg ved UK.

Uge 41-42

  • Henvisning til obstetrisk afdeling i uge 41 og igangsættelse i 42+0.

Praktiserende læge 8 uger efter fødsel

  • Moderens fysiske og psykiske tilstand

Levevis under graviditet:

  • Kosttilskud
    • Folsyre daglig i de første 12 uger. Faktisk optimalt 3 mdr. før graviditet.
    • Jern fra graviditetsuge 10.
    • D-vitamin i hele graviditeten.
    • Calcium hvis ikke der drikkes nok mælk eller spises nok ost.