Akut lukketvinklet glaukom
definition
- Hurtigt indtrædende forhøjelse af øjets tryk som følge af en aflukning af forreste kammervinkel.
kort og godt
—
patogenese og aetiologi
- Kan analogiseres til akut hydrocephalus, hvor trykket stiger hurtigt og bliver symptomgivende pga. en afløbshindring i det voksne og ueftergivelige organ.
- Følgende 3 (A er normal) tilstande “disponerer” til akut lukketvinkel glaukom, og så skal der ligesom ske et tipping point, dråben der får bægeret til at flyde over, som f.eks. Kan være pupildilatation (se længere nede).
- Personer der er hypermetrope har øget risiko for at udvikle D. Deres øje er kortere, så lens er proportionelt større hos dem.
- Der kan også opstående en snigende akut, hvis vinklen ikke er helt aflukket.
- For at der kan udvikles akut lukketvinkel glaukom, skal der opstå en pludselig aflukning af en i forvejen snæver kammervinkel. Dette kan f.eks. ske ved pupildilation (giver et “tipping point” - dråben der får bægeret til at flyde over):
- Iris bliver tykkere, og fylder mere ud mod kammervinklen.
- Dette hæmmer drænagen af kammervæske fra forreste øjenkammer og gennem trabekelværket og ud gennem Schlemms kanal. Dette forplanter sig bagud og fører til trykstigning i bagerste øjenkammer, som medfører at iris trykkes mere frem mod vinklen og lukker endnu mere (lægehåndbogens forklaring) https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/oeje/tilstande-og-sygdomme/glaucom/akut-glaukom
- Forklaringen er muligvis, at effekten af dilatationen gør (pga. iris fylder og lukker af for kammervinklen), at trykket i forreste kammer bliver større, som presser iris bagud -> Dette aflukker rummet mellem iris og lens (uafhængigt af placeringen af iris). Når trykket så er steget, så vil der skulle højere tryk til fra bagerste øjenkammer til at passere de mindre rum. Det er vel egentlig det Figur 13.9C forsøger at vise (da det viser pupilblok), tipping point her er bare pupildilationen der giver det sidste stød. Det er ikke pga. dilatationen at afstanden sænkes (dette er den fejl i bogen) - det er pga. trykstigningen i forreste kammer, der presser iris bagud.
- Toke har sagt, at denne forklaring er fin nok, men det er faktisk ikke helt så simpelt. Tror bare, at vi skal holde på den øverste korte forklaring. Har efterfølgende fået følgende fra ham:
- Umiddelbart er det lidt det figur 13.9C viser, MEN det viser helt præcist pupilblokket (en blokade i forbindelsen mellem forreste og bagerste øjenafsnit, som kan komme ved synekkidannelse mellem iris og lens, se iridocyklitis. Kan også komme ved, at lens skubbes fremad fordi corpus vitreum trykker den frem).
- Vil opstå af flere omgange (“prodromale episoder”) når pt. er i mørke. Efter nogle gange vil pupillen ikke kontrahere sig, når patienten ser lys igen, og så har vi balladen.
- Når trykket stiger i forreste øjenkammer, vil det forplantes til cornea, som efterhånden ikke kan komme af med dets væske. Cornea drænerer normalt lidt væske fra sig selv og ud i forresten øjenkammer. I starten vil dette medføre kromatiske fænomener (farvet lys) omkring lyskilder, for at udvikle sig til regelret ødem af cornea.
- Når kammertrykket stiger over det arterielle tryk, vil dette aflukkes. Så starter iskæmien.
- Når strukturerne bliver iskæmiske, vil blandt andet irismuskulaturen ikke kunne kontrahere. Dermed virker pilocarpin ikke, og pilocarpin kan dermed kun bruges ved tryk under det arterielle tryk (40 mmHg).
- Pilokarpin kontraherer irismuskulaturen (egentlig det samme som en pupilkonstriktion).
- Se irismuskulaturen som en slags m. sphincter pupilla. Der er også en dilator pupilla, men tænk ikke på den.
symptomer og fund
- Under de prodromale episoder:
- Evtn. oplevelse af farvede ringe omkring lyskilder.
- Når det akutte lukketvinkel glaukom indtræder:
- Voldsomme smerter og sløret syn
- Kvalme og opkastninger, så det er faktisk set flere gange, at folk med akut lukketvinkelt glaukom kommer ind med symptomer på akut abdomen.
differentialdiagnoser
- Iridocyklitis - ligner, og er også synstruende, men behandlingen af denne tilstand er kontraindiceret ved glaukom og omvendt (se non-infektiøs uveitis)
udredning og forloeb
- Hvis det ikke behandles - blindhed efter et par dage.
- Hvis det behandles, så sker der sjældent varige skader på synsfunktionen.
behandling og kontrol
- Der sker stadig drænage via uveosklerale outflow, hvorved det jo godt kan dræne væk den vej.
- Det er en kulsyreanhydrase, og hæmning af denne hæmmer transporten af natrium og væske over det ciliære epithel (epithelet i corpus ciliare, hvor kammervæsken jo produceres).
- Når kammertrykket kommer under 40 mmHg, vil det komme under øjets arterielle tryk. Dette gør at øjet nu igen perfunderes. Så virker iris igen, og så kan vi bruge pilocarpin (kontraherer iris (og samtidig pupillen, for lige at forstå hvordan det ser ud) og giver plads).
- Når hornhinden ikke længere er ødematøs, forebygges yderligere tilfælde ved laseriridotomi, hvor man brænder et hul fra forreste øjenkammer til bageste øjenkammer i periferien af iris. På den måde kan kammervæsken shuntes direkte ud i kammervinklen.
- Mange af tilfældene vil være opstået pga. en stor og stiv lens, som har katarakt. Det kan derfor være en god idé at skifte denne nu. Protese lensen er tynd, og skaber masser af plads til kammervinklen.