Endometriose
sidetal
- 145
overordnet
- Der ses ofte adenomyose
- Smerterne skyldes egentlig bare menstruation (og evt. indkapsling af denne + inflammation) stedet endometriosen sidder. Det gør nas. Endometriosens cyklus kan også svinge ude af takt med den normale cyklus.
- Generelt svær at diagnosticere
- Diagnostiske kriterier - Endometriose - Lægehåndbogen på sundhed.dk
- Hvis symptomerne aftager ved almindelig analgetisk behandling med NSAID og/eller p-piller i almindelig dosering (se behandling af dysmenore), er der typisk ikke grund til yderligere udredning - medmindre kvinden gerne vil være gravid (fordi man jo så underdiagnosticerer endometriose).
- J: Tænker, at så siger man “ok, det er måske det, men vi ved det ikke, men den her behandling virker, så vi gør ikke mere.
- T: Tror det samme som dig, fordi der er meget overlap med dysmenore, grundet prævalensen af endometriose i dette symptombillede (hvor behandlingen er samme).”
- Laparoskopi er nødvendig for at kunne stille diagnosen sikkert
- Diagnosen bekræftes ved biopsi og histologisk undersøgelse
- Den hyppigste differentialdiagnose er primær dysmenoré
patogenese og aetiologi
- Ca. 10% har det, og ca 3% er symptomgivende (=behandlingskrævende)
- Svært at diagnosticere helt præcist, med mindre man har laparoskopisk biopsi
- Ætiologi
- Arveligt
- Kraftig menstruation -> mere retrograd blødning.
- Den mest accepterede teori:
- Implantationsteorien
- Retrograd menstruation -> gennem tuba -> ud i frit peritoneum. Adhærerer til peritoneum og kan vokse ned i det underliggende væv og begynde at vokse her.
- Forklarer også at endometriose hyppigst forekommer i det lille bækken, først og fremmest i fossa douglasi
det lille bækken = under linea terminalis. T: Thanks
- Andre:
- Metastaseteorien: Transport via lymfe eller blodkar -> kan forklare hvorfor det kan findes i lunger f.eks. - spredning kan også ske iatrogent ved operationer, hvor det spredes fra kirurgens handsker.
- Stimulerer til proliferation -> vækst vækst og udbredelse -> derfor forstærkes symptomerne også under menstruation, hvor endometriet jo bløder. Samtidig bliver det også bedre ved graviditet og menopause.
- Hyppigste steder:
- Peritoneal endometriose (vokser ikke så dybt i vævet (under 5 mm), “bliver” i peritoneum)
- Fossa douglasi - hyppigst
- Andre: Lig. latum uteri, sacrouterine ligamenter, uterus, tuba, urinblæren, ovariernes overflade, tarmenes overflade.
- OBS ovarierne ligger altså skråt bagud for fundus, det havde jeg lige glemt i mit hovede. Det har intet med endometriose og gøre, det var bare lige en “aha” oplevelse.
- Ovariet - “endometriosecyster”
- Blødning henfalder -> mørkt -> chokoladecyster
- Infiltrerende endometriose (vokser dybere end 5 mm - invasiv vækst)
- Typisk rektovaginale septum - bare en fascie mellem rectum og vagina. Kan gennemvækste til fornix posterior - kan ses og mærkes ved GU - 1-5 mm store blå-sorte cystiske forandringer i vaginalslimhinden.
- Kan også vokse ind i væggen af rektum.
- Ekstraperiotoneal
- F.eks. i lungerne/pleura
symptomer og fund
Generelt: Smerter i forskellig form sammen med hvor end det vokser hen og obstruerer
- Cykliske symptomer
- Dysmenoré - Smerter stærkest ifm. menstruation (ret klassisk for peritoneal endometriose)
- Over halvdelen med dysmenoré har endometriose
- Cykliske sygedage
- Cykliske blødninger fra tarm/blære
- “Andre” smerter end dysmenoré
- Dyspareuni
- Smerter ifm samleje, såfremt penetration rammer endometrioseområdet. Typisk den infiltererende endometriose der sidder ved rektovaginale fascie og kan bule ind i fornix posterior.
- Defækationssmerter - hvis i væggen af rectum / rektovaginale fascie
- Evt. blødning fra rektum
- I tarmen:
- Kan ikke ses ved koloskopi, men kan stadig bløde fra tarmen pga. af det (meget mystisk)
- Kroniske underlivssmerter
- Det er vist en ting, har ikke læst om den endnu
- 30-40% af disse har endometriose
- Måske det relaterer sig til det de skriver med at over tid vil der kunne komme smerter som er acykliske.
- Andre:
- Træthed
- Dels pga. adhærencer (f.eks. “kissing ovaries”) og dels pga. substanser der frigiveses fra endometriosevævet, som kan have skadelig virkning på fertiliteten.
- Blæresymptomer (ved infiltrerende til blæren)
- Typisk cykliske UVI’er, evt. hæmaturi
- Kan også stenosere ureter -> udvikler hydronefrose
- Man får ikke feber af det
- Øget infektionsrisiko - “virker som agarplader”
- Forsvinder for langt de fleste efter menopausen (og under graviditeter)
- Østrogen er key til proliferation (og blødning) -> smerter udebliver
paraklinik
—
differentialdiagnoser
udredning og forloeb
- GU
- Endometriose føles hårdt, næsten som tumor
- Man kan finde endometriose i fornix posterior ved GU
- Vaginal ultralyd
- MR (står dog ikke i bogen)
- sundhed.dk: MR scanning benyttes til vurdering af udbredelse af DIE (dyb infiltrerende endometriose), specielt i tarm før operation og bør primært foretages på specialafdelinger af trænede radiologer
- Diagnostisk laparoskopi - “ved manglende effekt af hormonbehandling + håndkøbssmertestillende”
- Hvis dette virkede, så gør man ikke mere for at udrede. Se under Overordnet. Men hvis ikke, så må vi gå videre -> laparoskopi.
- Bogen slutter af med at sige, “diagnosen kan reelt kun stilles ved laparoskopi udført eller superviseret af operatør med særligt kendskab til sygdommen”
- Haha ja det står her på side 153:
- I praksis, hvis p-piller, evt. kombineret med NSAID virker, så skal der ikke udredes mere.
- Hvis det ikke virker -> henvis
behandling og kontrol
- Kun behandling ved symptomer eller graviditetsønske. Udover dette spørgsmål, hvilket jeg ikke fatter: https://medmcq.au.dk/quiz/2709
- Vil man behandle selve endometriosen, er det ofte en kombi af kirurgisk og medicinsk.
- Ellers lægger behandlingen sig meget op ad Dysmenore, da dette er præsenterende symptom. Hvis man kan behandle dysmenoreen, og der ikke er grund til yderligere udredning (f.eks. i forbindelse med graviditet), så kan man blot behandle med NSAID og p-piller, hvis dette er tilfredsstillende
- P-piller - monofasiske som førstevalg. 2. gen p-piller er et eksempel på en monofasisk.
- For unge (kun unge? arh. Det er fra TBL. T: Måske virker det bedre hos unge, hvor endometriosen har samme cyklus som endometriet? Måske det slet ikke hænger sammen): P-piller kan fikse det. OBS: Giv ikke til folk med migræne + aura.
- Virker ret godt mod dysmenore
- 2. generations - se evt. TBL-noter.
- Fra TBL-noter - de har lavere risiko for DVT.
- OBS god idé at måle Leiden faktor 5 - risiko for DVT
- Alternativ: Cyklisk p-pille.
- Gestagenspiral
- Levonorgestrel IUD first choice. Svært at få ammende patienter til at tage piller :-)
- Systemisk gestagenbehandling (er det mon minipiller? monofasiske p-piller indeholder nemlig både gestagen+østradiol)
- GnRH-agonist - kontinuerlig tilførsel. Gives som depot, ikke peroral.
- Kunstig menopause, lidt specielt at det virker, men det gør det efter 2-3 ugers forværring (høj FSH/LH), og så går det meget bedre (nu mod lav FSH/LH og dermed lav østrogen, svarende til menopausen) - må være samme princip som central gonadotropin-afhængig for tidligere pubertet. Jeps.
- Virker ca. efter 4 uger.
- Excision af endometrievæv og løsne adhærencer.
- Ofte en udfordring, eftersom man i samme ombæring stiller diagnosen og forventningsafstemningen med bivirkninger til kirurgien skal være afstemt med patientens forventninger omkring helbredelse
- OBS: Man er meget forsigtig med bare at fjerne ovarier, selvom det sidder der hos de fertile - så kan de jo slet ikke blive gravide, hvis det er det de ønsker.
- Ved yngre kvinder er man meget tilbageholdende med at udføre hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi (fjern uterus, tuba og ovarier) - fokus er for yngre organbevarende laparoskopisk + medicinsk behandling.
- Efter kirurgi er der ret stor recidivrisiko - op mod 50% ved peritoneal endometriose (det er vel umuligt at fange det hele)
- Det er lidt som om, at ved graviditetsønske, så kan man måske lave kirurgi, men ellers smertedækker man bare (tror vi) og forsøger lynhurtigt at blive gravid, for graviditet hjælper på smerterne. Men ærligt, vi kan ikke finde en behandling nogle steder.
- Vegetarisk diæt :-)
- Kontakt til patientforening for coping