Sygdomsark

Cushings syndrom B

sidetal

  • F4
  • Cushings syndrom - Lægehåndbogen på sundhed.dk
  • https://endocrinology.dk/nbv/hypofyse-og-binyresygdomme/cushings-syndrom/

overordnet

—

definition

  • Klinisk tilstand forårsage af længerevarende endogen kortisolhypersekretion
  • Cushings sygdom (mb. Cushing), altså ikke syndrom, er en ACTH-producerende tumor

patogenese og aetiologi

symptomer og fund

  • Karakteristiske symptomer / kliniske fund - det er et katabolt hormon, nedbryder protein, bindevæv etc.
    • Omlejrer fedt også - se Kortisol. En masse forklaringer til nedenstående ligger der.
  • “Det klassiske Cushings syndrom præsenterer sig med en gennem måneder til år udvikling af
    • Udseende generelt
      • Adipositats lokaliseret til anisgt (moonface), nakke (buffalo hump) og abomen
      • Rødt og rundt ansigt
      • Slanke ekstremiteter (pga. muskelatrofi og fedtomlejring)
        • Nedsat muskelkraft
    • Huden
      • Ekkymoser, atrofi, purpurfarvede striae, dårlig sårheling og hirsutisme
    • Hjerte/kar
    • Oligo og amenoré hos kvinder
    • Osteoporose
    • Hypokaliæmisk alkalose - fordi det virker som mineralokortikoid i store mængder

differentialdiagnoser

  • Depression
  • Alkoholisme - kan ligne noget
  • Patienter med glukokortikoid resistens
    • En sjælden tilstand (s. 1354). Nedsat følsomhed over for kortisol grundet mutation i kortisol-receptoren.
      • Klinisk ses tegn på øget sekretion af mineralokortikoider og androgener (må skyldes at steroidsyntesen forsøger at kompensere for kortisols manglende effekt)
  • Pseudo-cushing - stress, feber, traumer, post-OP der giver forhøjet kortisol. Kan dog supprimeres ofte ved LDDST

udredning og forloeb

  • Ubehandlet dør patienterne af hjertesvigt, cerebrale attakker eller interkurrente infektioner
  • Ved mistanken: Lavdosis dexamethason suppression test (LDDST) - manglende suppression verificerer diagnosen Cushing. Se Kortisol.
  • Dernæst kigger man på ACTH for at finde det ætiologiske grundlag, altså nu kigger vi efter hvorfor fanden pt har cushing:
  • Pseudo-CS er fysiologisk forhøjet kortisol - bl.a. grundet alkoholisme, stress etc, det er dem der er nævnt oppe i Kortisol-afsnittet
  • Næste skridt - ætiologisk udredning af Cushings syndrom B - taget oppe fra Kortisol-afsnittet
    • Man kigger på P-ACTH
      • Lav - peger på primær ætiologi i binyren
        • Hypofysen mærker at kortisol er høj, så den sænker ACTH. Dette bør jo ved raske medføre en mindre sekretion af kortisol, men det gør det ikke ved ætiologi i binyren. Binyren “hører ikke efter.”
      • Normal eller forhøjet
        • Normal - når man har for høj kortisol, så er det jo ikke normalt at ACTH er i normalt niveau. Hypofysen skal jo mærke, at kortisol er for høj, så ACTH bør være lav.
        • Forhøjet - jamen altså så smadrer den jo bare derudaf med ACTH der medfører en masse kortisol og derfor er kortisol forhøjet
        • Eksempler kan være hypofysetumor eller ektopisk ACTH-producerende tumor
    • Nedsat ACTH? -> binyrebarkætiologi
      • MR/CT er binyren
    • Normal/forhøjet ACTH? -> ætiologi uden for binyrebarken. Noget producerer ACTH.
      • Forskellige tests udføres
        • Udfør CRH-stimulation (CRH -> ACTH -> kortisol er aksen jo)
          • Hypofyseadenomet kan stimuleres af CRH (til at frigive ACTH), det kan en ektopisk ACTH-tumor ikke
          • Ved den perifere CRH-test måles hos den fastende patient p-ACTH og p-kortisol til tiden -15 og 0 min, samt 15, 30, 45 og 60 min efter intravenøs bolus administration af 100 mg CRH. En positiv test med stigning i p-ACTH på ≥ 50% og/eller i p-kortisol på ≥20-30 % har høj (95 %) positiv prædiktiv værdi for hypofysært CS frem for ektopisk CS; mens en negativ test ikke udelukker hypofysært CS (negativ prædiktiv værdi 70 %).
        • Alternativt kan man lave høj(!)dosis-dexametagsonsupresionstest (et stort fald i P-kortisol vil pege på ACTH-producerende Hypofyseadenom for some reason) den responderer måske bedre, men forstår det mest at man bruger CRH-stimulationen.
          • husk det var lavdosis dexa man brugte til at stille diagnosen overhovedet. Men så kan højdosis åbenbart være med til udredningen. Synes CRH-stimulationen er klart mere logisk.
      • MR-scanning af hypofysen
        • Kan dog give falsk positive / falsk negative svar, så man laver sinus petrosus-sampling (SPS), hvor man bilateralt opsamler blod herfra + fra perifer vene efter systemisk indgift af CRH. Hypofysen smider hormonerne ud i venesystemet - i sinus petrosus.
          • Man giver CRH og man måler så ACTH i det centrale blod og i det perifere blod
            • Hvis 3 gange så højt (eller mere) ACTH i centrale blod -> peger på ACTH-producerende Hypofyseadenom
      • Mistanke om ektopisk ACTH-producerende tumor -> CT-TAB eller PET-CT.
  • Total vs frit kortisol - fra forelæsning
    • Ca 10% af kortisol cirkulerer fri, 75% bundet til CBG (corticosteroid binding protein), 15% til albumin
      • P-piller giver øget mængde bindingsproteiner, som vil give øget total p-kortisol (don’t understand this, han snakkede også om østrogens påvirkning af TSH, mon ik det giver mening senere). J: I hvert fald så øger østrogen/graviditet mængden af globulin i blodet. Jeg tænker at negativ feedback måske primært styres af frit kortisol, og hvis det frie kolesterol falder fordi mere og mere bindes til globulin, så pøser binyren bare på med frit kortisol, og derfor stiger den samlede mængde af kortisol (P-kortisol)

behandling og kontrol

  • KIRURGI ER FIRST CHOICE
  • ACTH-afhænging - ætiologi uden for binyrebarken
    • ACTH-producerende tumorer
      • se Hypofyseadenom - transsphenoidal adenomektomi
        • De normale ACTH-celler er atrofieret, så efter OP vil der være ACTH-mangel, så man giver kortison de første døgn (substitutionsbehandling)
        • Patienten udskrives med hydrokortison og kommer efter 3 mdr til en synactentest (ACTH-analog-indgift) -> hvis patienten selv kan producere tilstrækkeligt kortisol efter ACTH-indgivet, så all good. Ellers fortsæt substitution - kan vare op til 3 år. Patienten følges herefter halvårligt/årligt med døgnurinopsamling.
        • Det er helt normalt at patienter mærker “kortisolmangel” i form af f.eks. træthed, så har behandlingen (kirurgien) bare virket godt, fordi de ikke har den samme mængde kortisol som de er vant til.
      • Hvis manglende radikalitet eller recidiv
        • Re-op
        • Stråle
        • Medicinsk behandling
          • Somatostatin-analog - kaldes “pasireotide”. OBS - CRH/ACTH påvirkes ikke af somatostatin i den normale regulation, MEN meget klassisk udtrykker de ACTH-producerende tumorer åbenbart en somatostatin-receptor. Det kan bruges!
          • Bivirkninger er f.eks. diarre, kvalme, abdominalsmerter og QT-forlængelse…
        • Bilateral adrenalektomi (fjernelse af binyrer)
    • Ektopisk ACTH-producerende tumor - f.eks. i lunger, pancreas eller thymus
      • Tumorfjernelse - hvis ikke det er muligt så bilateral adrenalektomi
  • ACTH-uafhængig (binyrebark-ætiologi)
    • Binyrebarktumor der producerer kortisol
      • Tumorfjernelse
      • Unilateral adrenalektomi
      • Disse skal også have substitution med kortisol, fordi deres binyrebark er blevet så supprimeret
    • Primær bilateral hyperplasi
      • “Evt. relevant receptorblokade, alternativt bilateral adrenalektomi”