Sygdomsark

Hovedtraume og traumatisk hjerneskade

Ekstra info

https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/akut-og-foerstehjaelp/tilstande-og-sygdomme/traumatologi/hovedtraume/

definition

  • Kaldes også hovedskade eller kranietraume
  • Hjerneskader som følge af ulykker kaldes traumatiske hjerneskader og er den næsthyppigste årsag til hjerneskader (efter apopleksi)
  • De lette hovedtraumer betegnes commotio cerebri / hjernerystelse og commotio cerebri er også det der ses ved “let diffus læsion.” Det defineres lidt forskelligt umiddelbart.

kort og godt

—

patogenese og aetiologi

  • Traumets sværhedsgrad afgøres af den kraftretning og energi, der påvirker kranie og hjerne.
  • Der skelnes mellem primære og sekundære skade
    • Primære skade - traumeøjeblikket - det der sker inden for milisekunder efter hjernevævet optager energien
      • Læsioner i hjernevævet pga. energi transmitteres og absorberes (-> overrivning, sønderrivning eller knusning) - enten fokalt, multifokalt eller diffust.
      • Fokal læsion = kontusion (knusninger af hjernevæv med småblødning)
        • Typisk ved lineær kraftpåvirkning.
        • Coup = Skaden i den side slaget er
        • Centrecoup = da hjernen slynges frem og tilbage, vil der også kunne ses skader “på den anden side” af slaget.
      • Diffus axonal skade (commotio cerebri): deceleration/acceleration/rotations-skade = overrivning af neuroner/axoner og blodkar. Typisk ved acceleration og rotationsskade. Giver en svær diffus skade i hjernen → kan oftest først visualiseres på CT efter nogen tid, selvom skaden er sket.
        • Omfatter læsioner af soma og axoner, typisk i f.eks. den subkortikale hvide substans, basalganglier mm.. Skaden sker pga. læsion af axolemma (cellemembranen).
        • Opstår typisk i forbindelse med kraftig acceleration kombineret med rotation.
        • Det kan ikke ses på CT, fordi overrivninger i sig selv ikke kan ses - og der er kun små punktblødninger. Kun kontusioner kan ses (fokale). MR scanning kan til gengæld vise dem.
        • Den lette diffuse axonale skade er det vi kender som hjernerystelse (s. 437 i ny neurobog).
        • s. 437 NNK7: Gradering af commotio cerebri
          • Let: PTA (posttraumatisk amnesi) under 5 min.
          • Middel: PTA 5-60 min
          • Svær: PTA 1-24 timer
        • s. 437: Den svære diffuse hjernelæsion (hjernekvæstelse):
          • Mere end 6-24 timers bevidstløshed, ofte mange dage
          • Giver ofte også 1. neuron symptomer
      • Medfører neurondød, enten hurtigt grundet nekrose (min / timer) eller langsommere apoptose (dage / uger)
      • Ekstra: Den traumatiske subarachnoidale blødning kan også argumenteres for er en primær skade (NNK7 s. 438)
    • Sekundære skade
      • Følgeskade, kommer minutter til dage efter traumetidspunktet. Hovedmålet er at sikre cerebral perfusionstryk (både ikke for lavt og ikke for højt). Det vigtigste er at kontrollere trykket (MAP). Derudover er der andre komplikationer.
        • Perfusionstryk
          • Øget intrakranielt tryk pga. blødning eller ødem, (eller nedsat systemisk blodtryk) -> faldt i cerebralt perfusionstryk -> sekundær hjerneskade pga. iltmangel.
            • Middelarterietrykket + blodets iltprocent er vigtig. Hypotension (systolisk < 90 mmHg) den første time efter traumet fordobler mortaliteten.
      • Intrakranielle årsager:
      • Ekstrakranielle (systemiske) årsager:
        • Vigtigste er hypotension og hypoxi
        • Derudover: Hyper- eller hypokapni, hypertermi, hypermetabolisme, infektion, hyperglykæmi, hypoglykæmi og hyponatriæmi.
  • Patologisk anatomi (billeder på s. 130 i bogen)
    • Diffuse læsioner
    • Hjerneødem - opstår primært som følge af ekstravasation af væske og generelt bare fordi der frigives en masse mediatorer som f.eks. prostaglandiner.
      • Hjerneødem: Frisætning af inflammatoriske substanser som medfører ødem --> som kan give iskæmi. Sker fx når der går hul på BBB. Anyways iskæmi giver også ødem, bum. Inkarceration sker når: det intrakranielle tryk overstiger det middelarterielle blodtryk → kan medføre cushings refleks når hjernen ikke får nok ilt → højt BT og lav puls
    • Fokale læsioner
    • Karskader - link til mine slides omkring hjernen, det kan I kigge på evt., der bliver helt packed med billeder hvis alt skal med https://drive.google.com/open?id=1gi7tj-2pthgPqoVXaqWr4KPSAKFs9TcV

Symptomer, fund og udredning ABC - se under behandling! Primær trussel er hypoksi + hypotension. Sideløbende vurderes de neurologiske forhold (CGS, pupilforhold, ekstremitetsmotorik).

Bevidstløs (GCS 3-8)? Traumecenter med CT.GCS 9-13 -> CT og observation i over 24 timer. Gentag CT ved fald i GCS 2 point eller mere.GCS 14-15 Er patienten over 65, og i trombocythæmmende (eksempelvis ASA) behandling -> CTEr patienten i AK-behandling (marevan, NOAC), fokale neurologiske udfald, kliniske tegn på kraniebrud eller kramper -> CTIngen af ovenstående, men mistænkt eller observeret kort bevidsthedstab eller gentagne opkastninger -> Serum-S100B, skal tages inden for 6 timer. GCS 15 UDEN NOGET ANDET -> Hjem

  • S100B er en markør for lette hjerneskader - bruges relativt meget i klinikken ved GCS omkring 15. Det er en biomarkører som findes i astrocytter. Kan også ses forhøjet ved andre hjernepåvirkninger som tumor eller apopleksi.
  • GCS 3-8: Svært. Skal gøres ABC-stabil, derefter på neurokirurgisk afdeling. Bevidstløse.
  • SKAL INTUBERES
  • Observation: GCS, pupilforhold, motorik, blodtryk, puls, respirationsfrekvens, hovedpine, kvalme og opkastning.
  • Desuden CT-scanninger
  • Specielt omkring pupilforholdene - vigtig prognostisk faktor: 90% af de intrakranielle hæmatomer vil have pupilabnormiteter (her tænkes især på den epidurale og akutte subdurale, ikke SAH’erne, da den ikke giver masseeffekt)
    • Ensidig dilateret pupil med svag eller uden lysreaktion -> herniering, f.eks. pga. et epiduralt hæmatom (temporallappen (den gennemskårede på billedet) trykker på n. oculomotorius (pilen)). N. oculomotorius fører parasympatiske fibre til pupillen. De sympatiske fibre kommer andetsteds fra.
    • Manglende lysreaktion ved direkte lys, men laver pupilkonstriktion ved lys i modsatte øje - tegn på afferent skade på øjet, altså n. opticus. (Kort lysrefleks forklaring - lys på øjet -> n. opticus -> reflekscenter i tectum (mesencephalon) -> n. oculomotorius (nucleus edinger westphal) -> m. sphincter pupilla)
    • Bilateral pupildilation - bl.a. begyndende inkarceration (tryk på n. oculomotorius bilateralt). Dét er noget lort, tegn på svær intrakraniel tryk forhøjelse (s. 138).
    • Bilateral pupilkonstriktion - morfika, men kan også skyldes læsion i pons (who knows why)
  • EKSTRA: Basis cranii fraktur skal tænkes ved
    • Ensidig påvirkning af nervus facialis
    • Ekkymoser (stort blåt mærke) over mastoid (Battles tegn).
    • Bilaterale periorbitale hæmatomer (raccoon eyes)

Parakliniske fund

  • CT-scanning - bedst til frakturer og blødninger (hyperdense - pga hæmoglobin og højt protein, har jeg fra en side somewhere), men kan også bruges til at bedømme hjerneødem, dog knap så godt.
    • Kraniefrakturer - sædvanligvis indikation for behandling af theca-fraktur (øverst + siden af kraniet) hvis displaceringen er mere end 1 knoglebredde.
    • Intrakranielt
      • Ekstracerebrale læsioner - hæmatomerne, se nedenfor
      • Intracerebrale læsioner
        • Kontusioner (“fokal læsion”) - mest almindelige
          • Mindre, ofte multiple små blødninger. Bliver omgivet af ødem efter nogle dage.
          • CT med kontrast, lyser op som hvid ved blødning.
        • Hæmatomer (“karskader”)
        • Ødem
        • Diffuse læsioner - noget sværere at se på CT-scanning, ikke så meget en radiologisk diagnose.

differentialdiagnoser

  • Hypotension pga blødning, okkluderende luftveje eller thorax-skader, alkohol eller narko eller medicin.
  • Hypoglykæmi hos diabetiker.
  • Basis cranii fraktur skal tænkes ved:
    • Ensidig påvirkning af nervus facialis
    • Ekkymoser (stort blåt mærke) over mastoid (Battles tegn).
    • Bilaterale periorbitale hæmatomer (raccoon eyes)

Forløb

  • En række tilstande giver dårligere prognose (s. 136) - f.eks. høj alder, CGS lav, pupilreaktion/pupildilatation bilateralt (f.eks. mangle lysreaktion af begge pupiller er noget skidt), hypotension, hypoksi (SaO2 <90%).

behandling og kontrol

  • ABC!!!!
    • A: Skab fri luftvej og immobiliser columna cervicalis. Folk med GCS < 9 er bevidstløse => intubation. Fjern fremmedlegemer, sæt evt. tungeholder (hvis ikke intuberet). Evt. tracheotomi. Symptomer: Snorken, stridor, dysfoni, cyanose, abnorm stetoskopi.
    • B: Inspektion, palpation, aflytning. Kig efter blå mærker, bevægelse af thorax. Rtg thorax, saturation (kan dog både være ABC problem). Akut fald i saturation kan komme som følge af livstruende tilstand (obstruktion, trykpneumothorax, hemithorax hjertetamponade).
    • C: Hudfarve, temperatur, puls, bevidsthedsniveau. Blødningskilder (FAST - fri væske (blod) i thorax, abdomen og perikardiet). Rtg af bækken (måske grundet noget blødning).
    • D: Pupilforhold (dilatation, lysforhold), GCS (ekstremitetsmotorik, øjne, verbalt).
  • At sikre hjernes gennemblødning er altafgørende - fokus er rettet mod at forebygge den sekundære hjerneskade! (også sagt til forelæsning)
    • Som hovedregel er målet at holde det cerebrale perfusionstryk (CPP = MAP (middelarterietryk) - ICP (intrakranielt tryk)) over 60 mmHg og det intrakranielle tryk under 20 mmHg.
    • Kirurgisk behandling rettet mod det intrakranielle tryk - rettes mod masselæsioner (det er bare det som fylder og trykker på alt det andet)
      • Epiduralt hæmatom
        • Under 30 mL - konservativ behandling, hvis den kliniske tilstand er god (f.eks. CGS over eller lig 9 og ingen fokale neurologiske udfald). Konservativ behandling? “Alt andet end kirurgi” - smertestillende, hovedlejring, pleje osv
        • Over 30 mL - akut operation (kraniotomi) - hæmatomet fjernes, arterien lukkes, dura sys fast på indersiden af kraniet.
        • Evt. borhul men anbefales ikke, men kan bruges ved lang transporttid (eksempelvis fra grønland). Man benytter det (vist) kun ved epiduralt hæmatom, hvilket giver god mening ift. beliggenhed. Man har altid taget en CT inden man borer, og derefter hurtigst muligt til kraniotomi.
      • Akut subduralt hæmatom
        • Hæmatom over 10 mm eller med en midtlinjeforskydning på over 5 mm -> akut kirurgi, kraniotomi
      • Cerebrale kontusioner
        • Behandles ofte konservativt, men større kontusioner/hæmatomer kan fjernes ved kraniotomi.
      • Frakturer
        • Uden dislokation: Konservativ behandling
        • Med dislokation (en knoglebredde til forskel): Reponering
        • Hvis der er luft under kraniedefekten tyder det på duralæsion, som oftest skal lappes
      • Tømning af CSF gennem dræn placeret i ventrikelsystemet. Samme dræn kan også bruges til at måle ICP (golden standard). Man kan dog også måle tryk med prope placeret subduralt eller epiduralt (mindre invasivt).
      • En sidste udvej (hvis andet slår fejl) kan være “dekompressiv kraniotomi” - man fjerner en stor del af kraniet, så hæmatomet kan ekspandere (uden så at trykke på hjernevævet). Bør kun bruges, hvis patienten vurderes at kunne klare det, det er en voldsom operation.
  • Medicinsk behandling mod det forhøjede intrakranielle tryk
    • Hyperventilation m. respirator → sænker pCO2 (husk høj pCO2 -> vasodilation) så karrene kontraheres i hjernen. Dog ikke for meget hyperventilation, da det kan føre til iskæmi (for meget vasokonstriktion). Skal derfor ske under monitorering cerebral ilttension.
    • Medicinsk koma -> Højdosis barbiturat. Sænker den cerebrale metabolisme, gennemblødning og deraf ICP. Husk at barbiturater ikke er analgetiske, hvorved der altid suppleres med smertestillende. Barbiturater er også GABA-receptor agonister, men binder andet sted end benzo (barbi er et ældre stof)
    • Mannitol eller hyperton NaCl (hiver væske ud af CSF)
      • Good to know: https://www.openanesthesia.org/elevated_icp_hyperventilation/ Det intrakranielle tryk er defineret ud fra parenchym-masse, blodvolumen og CSF-volumen. Det er satmer en balance når man skal holde styr på det intrakranielle tryk men samtidig have ok blood flow. Det skriver de også i bogen.

Komplikationer efter traume

  • Kommer næsten alle som følge af basis cranii frakturer (så tænk dem her)
  • Kronisk subduralt hæmatom (venøs)
    • Udvikles over uger - svingende symptomer
      • Hovedpine, træthed, mental træghed, hukommelsessvigt, konfusion. Desuden fokale symptomer som hemiparese og afasi.
  • Hydrocephalus
  • CSF-lækage - traumatiske CSF-fistler
    • Konservativ eller operativ
    • Forbindelse til nasale bihuler eller indre øre. Synlig væske fra næsen skal give mistanke = Rhinoliquerrea. Meningitis er en væsentlig komplikation!
  • Caroticocavernøs fistel (fistel ml. a. carotis interna og sinus cavernosus) - se øjne-ark
  • Posttraumatisk epilepsi (3-5%) - jeps, det bliver en “kronisk CNS-patologi” og man bliver ved med at få anfald. Se Epilepsi.
    • Både generaliserede og fokale anfald.
  • Postkommotionelt syndrom
    • Hovedpine, svimmelhed, træthed, angst, søvnforstyrrelse, støjoverfølsomhed, koncentrations- og hukommelsesbesvær, irritabilitet og depression.