Epistaxis (næseblod)

definition

—

kort og godt

—

patogenese og aetiologi

• Deles op i en anterior og en posterior
  • Epistaxis anterior - kan ses ved anterior rhinoskopi
    • Lokalisation: som regel sv.t. Locus kiesselbachi (helt fortil i næsen, hvor alle arterierne anastomoserer)
    • Ætiologi: Infektion, næsepilleri, tør luft, frostvejr, traume
  • Epistaxis posterior - kan ikke ses ved anterior rhinoskopi
    • Lokalisation: Langt bagude eller højere oppe i næsehulen (typisk a. sphenopalatina).
    • Ætiologi: Hypertension, ateriosklerose, koagulationsforstyrrelse, blødningstendens (tænk også medicin her), tumor i cavitas nasi eller rhinopharynx
• Ætiologien kan desuden deles op i lokale og universelle:
  • Lokale:
    • Traume, fald eller postkirurgi
    • Septumdefekt eller deviation
    • Infektion, udtørring (f.eks. pga. langvarigt brug af næsespray), skorper, næsepillere, fremmedlegeme
    • Neoplasi
  • Universelle:
    • AK-behandling
    • Koagulationsforstyrrelser
    • Hypertension
    • Mb. Osler
    • Wegeners granulomatose
    • Maligne lidelser som leukæmi
    • Kemoterapi
    • Alkoholmisbrug (leverpåvirkning)

symptomer og fund

• Anterior
  • Langt den hyppigste og ofte selvlimiterende
• Posterior
  • Sjældnere, dog vanskeligere at håndtere
  • Blødningen løber bagud i svælget.
  • Pt. vil have forhøjet blodtryk (enten pga. uro, eller fordi det faktisk er det som har givet dem blødningen)

paraklinik

—

differentialdiagnoser

• Det er nice lige at spørge til familiær recidiverende epistaxis, da det jo kan (dog meget sjældent) være Mb. Osler. Eller bare spørge direkte til Mb. Osler i familien selvfølgelig.
• Ensidig nasalstenose + epistaxis = cancermistanke.

udredning og forloeb

• Anamnese: Særligt fokus på medicin, generelt helbredstilstand og familær ophobning.
• Blødningskilden skal identificeres ved hjælp af anterior rhinoskopi, detumscering (karkontraktion) og nasal endoskopi.
  • Se på den bagerste svælgvæg - hvor løber blodet? Højre/venstre side?
• Ved gentagende blødningstilfælde:
  • Kontrol af blødningsparametre (tænker det må være koagulationsfaktorer, vitamin K osv) samt CT-scanning for udelukkes af tumor.

behandling og kontrol

• Anterior blødning - ofte selvlimiterende
  • Behandles som regel med kompression af forreste del af næsen. Det må gælde for dem der ikke lige kommer på skadestuen.
• Posterior blødning - sjældnere, vanskeligere at håndtere, kræfter ofte behandling ved ØNH-læge.
  • Man skal kun pause magnyl/AK, hvis man mener det er årsagen (altså hvis det er meget skævt reguleret)
  • Sengeleje
  • Eleveret hovedgærde
  • Rhino rapid (opererede skal altid have dobbelt-ballon, ellers fucker man med skillevæggen)

Alle trin kan give hæmostase, ellers går man videre til næste Helt generelt (i hvert fald, hvis det er i akutten, det er taget fra casen): Læg venflon, giv evt. smertestillende, bestil blodprøver (Hb, INR osv), mål BT, puls og saturation. Trin 1: Kompression og afkøling

• Sæt patienten op / eleveret hovedgærde og bed pt. komprimere begge næsebor.
  • Pt. bør ikke synke blodet, det er ubehageligt og kan give opkast
• Giv knust is per os + evt. ispose på næseryggen.

Trin 2: Detumescering (“afhævning af slimhinden pga. karkontraktion”)

• Rens næsekaviteten for blod og koagler og forsøg at lokalisere blødningskilden
• Giv smertestillende ved behov
• Læg detumescerende stykke vat / meche, som er gennemvædet med detumescerende medicin (adrenalin) + lokalanæstesi (lidokain)
  • Lad den sidde minimum 10 minutter

Trin 2,5: Ætsning og koagulation

• Hvis detumescering ikke virker:
• I ØNH-bogen skriver de på s. 182, at man kan ætse en synlig blødningskilde, og hvis det så ikke videre så prøv med bipolar elkoagulation (det må næsten være her omkring man gør det).

Trin 3: Tamponade / ballontamponade

• Tamponade: Det er en tampon til næsen. Vigtigt at fiksere tamponaden fortil med et plaster, så vi undgår aspiration.
• Ballontamponade: “Rapid Rhino” - læg altid i begge næsebor, så det ikke fucker med næseskillevæggen. Fyldes med luft eller vand.
  • Giver dog smerter, ubehag og tåreflåd samt risiko for rhinosinuitis.
  • ØNH læge skal fjerne den. Man må ikke gøre det selv i skadestuen. Også for at udrede patienten.
  • Må max ligge 48 timer (kan påvirke brusk og slimhinder pga. tryk -> Kan give atrofisk kronisk rhinosinuitis (metaplasi med pladeepithel pga. mekanisk påvirkning af slimhinden - s. 171 spalte 1 øverst))
• Nu burde der være ro på.

Hvad så, hvis det begynder at bløde igen når vi fjerner tamponaden?

• Ny anlæggelse af dobbeltballon.
• Ligering (eller clips) af blødende kar (ofte a. sphenopalatina) i generel anæstesi. Evt. embolisering af karret.
• Ved recidiverende posterior epistaxis benyttes CAS FESS (s. 198)

Gode råd til patienten 1-2 dage efter blødningstilfælde: