Sygdomsark

Anovulatoriske blødninger, oligomenore og amenore

sidetal

  • Side 90

overordnet

  • Ang. blødninger: I bund og grund, så er anuovolationsforstyrrelser blot en meget hyppig grund til metroragi, hvor der ikke er bevaret en vis cyklus.
  • Anovulatoriske blødninger: Blødninger uden forudgående ovulation. Østrogen bestemmer, fordi vi ikke får progesteron fra corpus luteum (fordi der ikke er ovulation).
    • Enten østrogengennembrudsblødninger eller østrogentilbagetrækningsblødninger
      • Østrogentilbagetrækningsblødninger: Det der sker ved den regelmæssige normale menstruation). Det er mekanismen bag - afhænger af østrogenniveauet og hvordan det lige flukturerer. Det kan så f.eks. ryge i kassen “oligomenoré” hvis der er langt mellem blødningerne. Det kan også blot være kraftige langvarige blødninger. Eller amenoré. Oligo og ameno siger blot noget om hvor tit man bløder, det siger intet om mekanismen.
      • Østrogengennembrudsblødninger: Skyldes vedvarende stimulation af endometriet, der på et tidspunkt kollapser og derfor giver blødning (kræver tilstrækkelig stor østrogen produktion)
        • Fra Blødningsforstyrrelser - Kvindesygdomme - Infosundhed.dk:
          • Anovulatorisk blødning: Blødning fra et østrogenpåvirket, men ikke progesteronpåvirket endometrium, der ikke afstødes på samme måde som ved en normal menstruation; blødningen er uregelmæssig, ofte kraftig og af vekslende varighed (acykliske blødninger - se s. 96).
  • Hvad der er endnu vigtigere i dette afsnit er nok de tre WHO inddelinger i anovulation, se længere nede.

definition

  • Anovulatoriske blødninger: Blødninger uden forudgående ovulation
    • Ved anovulation dannes corpus luteum ikke -> ingen progesteron, men blot østrogenpåvirkning (niveauet bestemmes nu af follikelstimulationen/modningen, som kan variere - tænk ikke mere over ætiologien/tilgrundlæggende sygdom). Igen se “Overordnet” - det er østrogenet der er mekanismen bag nu, fordi vi ikke får progesteron, og det giver så blødningsforstyrrelser som kan veksle mellem at være kraftige/lange/fyldt med koagel, måske oligomenoré, måske amenoré. Oligomenoré og amenoré siger bare noget om tiden, det er sådan de er defineret.
      • J: Østrogenet kommer fra folliklerne generelt i ovariet som, blot tænk de jo er gode til at danne østrogen (det gør de kontinuerligt), du behøver ikke tænke faser i cyklus, det er jo fucked her - generelt når follikler modnes danner de østrogen. TÆNK BLOT PÅ PCOS SOM EKSEMPEL, hvor østrogenniveauet nogle gange er højt, nogle gange er lavt og derfor kan PCOS-patienter have forskellige anovulatoriske blødninger - kraftige langvarige, oligomenoré eller amenoré.
      • Lav østrogen -> ingen stimulation af endometriet -> amenoré. Kan f.eks. skyldes ovariesvigt eller medfødt mangel på FSH/LH eller anoreksi/stress.
      • Relativt højt / moderat niveau -> skyldes forhøjet (men ikke nødvendigvis højt, blot relativt) østrogen som giver hypertrofisk endometrie, men mangel på corpus luteum. Manglen på corpus luteum medfører, at der ikke dannes progesteron, der bringer endometriet i sekretionsfase.
        • Giver oligomenoré - Blødningerne sker som gennembrudsblødninger (ved ikke hvad mekanismen er her? J: Tror bare det er fordi det vokser stille og roligt derudaf (ligesom ved PCOS - det “kollapser”), og til sidst må det afstødes, det er blevet for stort/fyldigt) eller tilbagetrækning (østrogen falder periodevist)
      • Meget højt østrogenniveau (uden corpus luteum og dermed progesteron) vil medføre et voluminøst og meget prolifereret endometrium (det var det østrogen gjorde, hvorimod progesteron gjorde det mere sekreteroisk og klar til at modtage et æg). Dette gør slimhinden ustabil og den vil afstødes inkomplet = Giver langvarige og koagel fyldte blødninger (f.eks. en østrogengennembrudsblødning som kan ske f.eks. i periode for en patient med PCOS hvor østrogenniveaet fra den perifere omdannelse er meget højt).
  • Oligomenoré: Menstruationer med interval >35 dage (oftest anovulatoriske, se hvordan ovenfor)
  • Amenoré: Manglende blødning i mindst seks måneder (men ikke ved graviditet, der hedder det menostasi)
    • Skyldes hyppigst hypothalamisk amenore, PCOS og hyperprolaktinæmi
    • Amenore skyldes mangel på østrogen

Det her er gammelt, men vil gerne lige lade diskussionen stå:

  • Anovulatoriske blødninger, oligomenore og amenore er udtryk for forskellige grader af den samme defekt (dette er vi dog ikke heeelt enige i. J: Jo vi er nu, jeg var noob xD)
    • Altså en patient der har en underliggende “defekt” / “patogenese” kan i perioder præsentere sig forskelligt, vekslende mellem de tre. En patient med PCOS kan f.eks. have perioder med hyppige, kraftige anovulatoriske blødninger, i andre perioder langt mellem blødningerne (oligoamenoré og amenoré). OBS: Det er altså ikke bare “grader” af blødninger de tre der.
      • J: Ovenstående er ikke helt korrekt - anovulatoriske blødninger siger jo bare, at der er blødningsforstyrrelser pga. anovulation og det kan præsentere sig forskelligt - f.eks. som lange kraftige blødninger, som oligomenoré eller som amenoré.
    • Overblik: Oligomenoré og amenoré kan jo så sagtens være grundet anovulation (men kan også skyldes andre ting - se Blødningsforstyrrelser), så en anovulatorisk blødning kan præsentere sig som oligomenoré og amenoré. Hele definitionsshowet her er fandme bøvlet.
      • J: Det her er mere rigtigt.

Anovulation - de tre typer

  • Anovulation inddeles i 3 WHO typer hos kvinder i den fertile alder. Alt efter gonadotropin (FSH/LH). Husk “The cardinal symptom in ovulation disorders is oligo-/amenorrhea” og er nok derfor anovulation beskrives i dette afsnit. Dog et liiidt bøvlet kapitel opdelingsmæssigt for at få overblikket - tror ikke helt de selv har overblikket heller xD. For kort udgave se Metroragi.
  • “Oligomenoré er oftest anovulatoriske.” Står også i case 5.
    • Type 1 - Hypogonadotrop anovulation: Lav/mangel på FSH/LH - (Medfødt eller f.eks. anoreksi, stress)
      • Mangel på FSH og LH -> Ingen follikelmodning/udvikling (FSH vigtig jo) -> Ingen ovulation eller østrogen. Og det er også den manglende østrogen der giver amenoré - ingen prolifereret slimhinde.
      • Hypothalamisk anovulation (=er så i dette tilfælde hypothalamisk amenoré, se i afsnittet) kan også høre til her, det svinger meget om FSH er normal eller lav (s. 99)
      • Hyperprolaktinæmi - Dansk Endokrinologisk Selskab putter faktisk denne under hypogonadotrop fordi det hæmmer GnRH og dermed lav FSH.
    • Type 2 - Normogonadotrop anovulation: Normal FSH/LH - (oftest PCOS)
      • Oftest PCOS, fordi meget af østrogenet dannes perifert i fedtvæv der prolifererer endometriet kontinuerligt (klassisk for PCOS) -> Fører efterhånden til en gennembrudsblødning, fordi endometriet “kollapser.” Over 35 dage imellem, så er det i kassen oligomenoré.
        • PCOS har øget pulsivativ frigørelse af LH, som medfører en øget basal LH, og dermed en øget LH/FSH ratio (FSH er desuden lidt nedsat). Den er dog stadig “normogonadotrop” da det bare er pulsfrekvensen der er øget.
      • Hyperprolaktinæmi -> hæmmer den pulsitative GnRH -> ikke optimal/tilstrækkelig FSH -> manglende østrogen
        • Prolaktin kan hæmme follikelmodning, ovulation og corpus luteum (s. 67) -> hyperprolaktinæmi kan give blødningsforstyrrelse (amenoré/oligomenoré = ingen eller sjældne menstruationer)
      • Hypothalamisk anovulation er en “forbigående” hypogonadotrop anovulation (som jeg, J, forstår det - OBS nyt: Kan også være normagonodotrop, se afsnittet, men uanset så er GnRH-frigivelsen forstyrret og giver anovulationer, som kan præsentere sig oftest med amenoré, men også oligomenoré) - stress, fysisk aktivitet eller psykisk belastning + afmagring -> den pulsative funktion af GnRH ændres -> FSH falder / ikke tilstrækkelig FSH og follikelstimulationen hæmmes. Forstår ikke lige helt hvorfor den nævnes under normogonadotrop, men all right, det kan den blot være (svar: fordi det er pulsationen der er den primære forstyrrelse, og ikke niveauet).
        • Se under Hypothalamisk anovulation - faktisk er FSH normal, men åbenbart ikke “god nok” grundet den forstyrrede frigørelses-pulsation.
    • Type 3 - Hypergonadotrop anovulation (“ovariesvigt”): Høj FSH og LH.
      • Skyldes manglende follikler (manglende østrogendannelse -> derfor manglende hæmning af hypofysen, fører til noget lignende postmenopausale kvinder). Høje niveauer af gonadotropiner (tænker både FSH og LH). Amenoré.
    • Fra 42. The infertile couple - sundhed.dk:
      • Ovulation disorders
        • The cardinal symptom in ovulation disorders is oligo-/amenorrhea due to either insufficient estrogen stimulation of the endometrium or loss of secretory transformation (at corpus luteum går i gang med progesteron-produktionen) in an estrogen-primed endometrium.
        • Anovulation can be divided into (tænk blot hypogonadisme = ovarierne virker ikke, for lidt østrogen. Svært at finde helt præcist på nettet, de er rigtig gode til blot at se det er mænd der mangler testosteron fra leydig cellerne…)
          • hypogonadotropic hypogonadism,
          • normogonadotropic hypogonadism (mainly representing polycystic ovary syndrome, PCOS),
          • hypergonadotropic hypogonadism (premature ovarian failure or menopause), and
          • disorders associated with hyperprolactinemia.
  • Både hyper- og hypothyroidisme kan give anovulation (har svært ved lige at proppe den i en af typerne, selvom den står i forlængelse af type 3, så passer det altså ikke med FSH/LH-niveauerne)
    • Hyperthyroidisme grundet øget østrogen som øger LH og supprimerer FSH (som når folliklerne danner det)
      • J: Knytter lige en kommentar til dette. Hyperthyroidisme medfører nedsat metabolisme af androgener åbenbart -> øget ekstragonadal af østrogen. Det kan øge LH (åbenbart, jeg tror man tænker på det der positive feedback loop der kan ske, ligesom i slutningen af den dominante fase) og sænke FSH (negativ feedback) -> FSH mangler til follikelstimulation. Det her giver åbenbart amenoré, selvom der jo er forhøjet østrogen automatisk pga. hyperthyroidismen, wtf.
    • Hypothyroidisme grundet øget mængde TSH -> øget prolaktin -> hæmning af gonadotropiner (se lige et par linjer oppe)
  • Anovulatoriske blødninger er normalt for kvinder lige efter menarche (13-16 års alderen = Har ingen LH top, har som regel ikke ovulation de første par gange - kaldes juvenil metrorrhagia i kategorien østrogen-tilbagetræknings-blødning (uddybning s. 92)) og lige inden menopausen (40-50 års alderen = skyldes aldrende oocytter, kan ikke mekanismen, men nok mangel på LH men stadig med lidt østrogen, så det minder nok om de anovulatoriske)
  • Stimuleres endometriet konstitutivt med østrogen, uden progesteron, øges risikoen for dannelsen af forstadier til endometriecancer

patogenese og aetiologi

  • Er enten østrogen gennembrudsblødninger eller østrogen tilbagetrækningsblødninger
  • Den hyppigste årsag er PCOS
  • Disse her er vildt svære at putte i de forskellige anovulationer, men nogle af dem kan man godt. Husk på at anovulation-blødninger kan så præsentere sig på forskellige måder, f.eks. med oligomenoré eller amenoré eller langvarige kraftige blødninger… Umuligt at sætte i kasser det her.

symptomer og fund

  • Småblødninger, langvarige blødninger, kraftige koagel blødninger
  • Karakteristisk er de smertefrie (dog kan der komme smerter ved passage af koagler)
  • Den eneste der som sådan giver klimakterielle symptomer (som følge af mangel på østrogen/progesteron) er ovariesvigt (hypergonadotrop anovulation). De andre har ikke rigtigt de symptomer, for some reason.

paraklinik

—

differentialdiagnoser

  • Testosteron, frit testosteron, androstendion og SHBG er alle øgede ved PCOS. Men hvis de er 5 gange over normalgrænsen, er det “tumor værdier”

udredning og forloeb

  • Anamnese
  • Blødningsskema
  • Objektivt - bl.a. BMI, behåring, acne og en maaasse andet i fokus.
  • UL
  • Blodprøver
    • FSH, LH
    • PRL - udeluk hyperprolaktinæmi (hæmmer GnRH - hæmmer FSH/LH)
      • Serum-prolaktin i flere blodprøver (det svinger meget), dog ikke om morgenen da der er fysiologisk øget niveau på dette tidspunkt
      • Også meget følsomt over for stress - tag den ikke lige efter en GU f.eks., kan være falsk forhøjet
    • TSH - hypo og hyperthyroidisme kan give anovulation
    • Androgener
    • AMH
  • Palpation af mammae med eksprimering af mælkesekret

behandling og kontrol