Sygdomsark

Type 2 diabetes A

sidetal

—

overordnet

  • Fra NBV:
    • Er karakteriseret ved fravær af cirkulerende antistoffer mod ß-celle antigener, ofte debutalder over 40 år og er associeret med overvægt og inaktivitet.
      • Sikker adskillelse fra type 1 diabetes, LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults) fordrer måling af C-peptid og GAD-antistof.
      • Kronisk pancreatitis og pancreascancer taler for sekundær diabetes.
      • Familiært ophobede tilfælde af klinisk type 2 diabetes hos unge skal give mistanke om monogen diabetes, MODY (Maturity Onset of Diabetes in the Young) og genetisk diagnostik overvejes.

definition

  • En kombi af insulinresistens og aftagende beta-celle funktion/masse er nødvendigt for sygdommen - insulinresistens er som regel i sig selv ikke nok, ens beta-funktion skal begynde at falde før man får sygdommen (og det sker med alenderen)

patogenese og aetiologi

  • Miljøfaktorer (f.eks. overvægt) i genetisk disponerede individer - arvelig disposition i kombi med overvægt, rygning, fysisk inaktivitet og “mange andre faktorer”…
  • Miljø
  • Genetik
    • Stor arvelighed! Én forælder med diabetes 40%, begge 80%. Og ja måske at man “arver en livsstil” kan påvirke, men det er langt fra hele billedet.
    • Den her fra bogen er meget bedre end den ovenfor synes jeg, og forsøger også at forklare hvad der sker i figurteksten:
      • Betacellerne arbejder bare hårdere i takt med insulinresistensen, men så giver de op til sidst…
      • Ikke at jeg kan forstår det i detaljer, men overvægt, mangel på motion og metaboliske abnormiterer kan så bare forværre insulinresistens over tid, det er all good.
      • Har tidligere hørt det her, men ved ik om det er rigtigt: Det er noget med, at insulin bare er høj når man har overvægt fordi man har “meget mad” i kroppen = mere insulin udskilles
  • Patogenesens dele:
  • - der sker maaaange ting i T2D
    • Fra NBV:
      • Genetisk disposition er vigtig, men livsstil med mangel på fysisk aktivitet, uhensigtsmæssig kost og overvægt er af helt afgørende betydning. Andre faktorer som f.eks. lav fødselsvægt hos børn født til terminen disponerer også til T2DM.
      • Sygdommen er heterogen i udtryk og patogenese med én eller flere dominerende faktorer: perifer insulinresistens, øget hepatisk glukoseproduktion, nedsat betacelle funktion, nedsat inkretin-respons på fødeindtagelse og øget lipolyse i de abdominale fedtceller

symptomer og fund

  • Ofte asymptomatisk
  • Stilles ofte ved symptomgivende mikro- eller makroangiopati ved rutine-helbredsundersøgelser eller ved kontakt til øjenlæge (fordi dyslipidæmi, hypertension, hyperglykæmi ofte har været til stede i længere tid)
  • Metabolisk syndroms andre tilstande - hypertension, dyslipidæmi, abdominal fedme

differentialdiagnoser

  • Ketosis-prone (type 2) diabetes (flatbush diabetes) = Type 2 diabetes, men som nogle gange præsenterer med ketoacidose (som ellers er en T1D-thing). Ses hos folk fra subsahara (somalia, etiopien).
    • Behandles normalt uden insulin (ligesom type 2), men skal slef have insulin når de indlægges med keto.
    • LADA er bare T1D der debuterer sent…

udredning og forloeb

—

behandling og kontrol

  • Ikke–farmakologisk behandling - se Behandling
  • Farmakologisk behandling - fra NBV og bogen i kombi
    • Ikke insulin (i hvert fald i starten) fordi deres egenproduktion er fin. Falder dog over tid…
    • Stofgrupper
      • Øger insulinfølsomheden (peroral)
        • Metformin:
          • Øger insulinfølsomheden, hæmmer glukoneogenesen og hæmmer absorptionen i tarmen.
          • Kan være bivirkningstung - langsom optitrering af dosis
          • Kontraindiceret ved svær nedsat nyrefunktion (eGFR < 30)
          • Må ikke få kontrast under metforminbehandling, pauser i 3 dage inden
        • Glitazon
      • Stimulerer beta-celle-funktionen (“mere insulin”) (peroral)
        • Sulfonylurinstof (glimepirid og gliclazid)
          • Virker hurtigt og er billigt
        • Meglitinid - anvendes sjældent i DK, minder om sulfo
        • DPP4-hæmmere
          • Hæmmer spaltningen af inkretinerne GIP og GLP-1 og dermed deres overlevelse og insulinotrope egenskaber (begge øger insulinresponset på et måltid)
      • Øger den renale udskillelse af glukose (peroral)
        • SGLT-2-hæmmere (selective sodium glucose co-transporter):
          • Reducerer den kardiovaskulære risiko, risikoen for indlæggelse for hjertesvigt samt progressionen af diabetisk nyresygdom hos patienter med klinisk iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt og nefropati. Much important og grunden til den bruges som førstevalg til dem med de komorbiditeter
          • Sænker hypertension, man kender dog ikke helt mekanismen
          • Sænker også hyperfiltrationen (altså sænker intraglomerulære tryk)
      • Injektionsbehandling:
        • GLP-1-receptoragonister/analoger
          • Virker som GLP-1
          • Har lang halveringstid, det er smart
        • Insulin
          • Bør altid være i kombi med f.eks. metformin, DPP4-hæmmer m.fl.
          • Frarådes i kombi med sulfonylurinstof - for stor risiko for hypoglykæmi
    • (A) Hjertekarsygdom = iskæmisk hjertesygdom, cerebral iskæmi, perifer arteriel insufficiens. Hjertesvigt = både med nedsat og bevaret LVEF. Nyresygdom = nedsat nyrefunktion (eGFR<60 ml/min/1.73 m2) og/eller albuminuri (≥ 30 mg/g)
    • (B) 2. valget uafhængig af opnået HbA1c. Nyre-/hjertebeskyttelse prioriteres før metformin.
      • Fra almen:
        • Ved A: ALTID metformin ja, men så altid også SGLT-2 uanset om HbA1c er god eller ej. Selv med lav HbA1c, så tillægger man bare SGLT-2 hæmmer alligevel, always
        • Ved D: Her kommer det an på om HbA1c er behandlet tilstrækkeligt ned om man vil tillægge f.eks. SGLT-2 eller ej.
    • (C) Kardiovaskulære risikofaktorer: Alder > 60 år; Mandligt køn; Familiær disposition til tidlig debut af kardiovaskulær sygdom (<55 år for mænd, < 65 år for kvinder); Dysreguleret hypertension > 130/80 mmHg trods behandling; Dyslipidæmi > 1,8 mmol/l trods behandling; Rygning > 10 pakkeår
    • (D) Tillægges hvis behandlingsmålet ikke kan opnås (afhængig af HbA1c - jeg forstår det som at alt efter hvor godt der er styr på HbA1c, så vælger man det stof der er bedst til sænkning af HbA1c - altid altid individuel vurdering)). Individuel vurdering baseret på ønsket glukosesænkende effekt, potentiel vægt-reducerende effekt (GLP-1-RA og SGLT-2-hæmmer), egen insulinproduktion (mål evt. C-peptid), potentielle bivirkninger, pris og patientens præferencer i øvrigt. Hverken DPP-4-hæmmer, sulfonylurinstoffer eller insulin medfører en øget kardiovaskulær risiko. Anvendelse af pioglitazon er en specialistopgave og er derfor ikke medtaget i figuren.
  • (figur 4)
    • Så altid metformin som førstevalg sammen med livsstil, MEN ifm. nyre, hjerte eller hjertekarsygdom så lægger man altid SGLT-2 med også samtidigt uanset om HbA1c er velbehandlet (“HbA1c-uafhængig”). De skriver sådan her: “Ved hjerte-kar-sygdom, hjertesvigt eller nyresygdom er det dog vigtigt, at implementering af SGLT-2-hæmmer/GLP-1 RA ikke forsinkes af optitrering af metformin. Her kan metformin tillægges efter initiering af SGLT-2-hæmmer/GLP-1 RA”.
      • Ellers generelt:
        • Der er fordele og ulemper ved alle præperaterne - nogle virker bedre på HbA1c, vægt, hypoglykæmirisko mm - kæmpe skema på s. 1556-1557, umuligt at huske!
        • - den her tror jeg er fin at kunne. SGLT-2 er the shit.
    • Behandlingsmål HbA1c - lignende skema oppe ved T1D
      • HbA1c ≤ 48 mmol/mol
        • Bør tilstræbes, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Dette anses for at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt.
      • HbA1c ≤ 53 mmol/mol
        • Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes over for risikoen for diabetiske komplikationer.
      • HbA1c ≤ 58 mmol/mol
        • Hos skrøbelige patienter (lang diabetesvarighed, fremskreden alder, megen ko-morbiditet) og ved svingende blodglukose, hvor polyfarmaci inkluderer lægemidler med risiko for hypoglykæmi.
      • HbA1c 58-70 mmol/mol
        • Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 58-70 mmol/mol være acceptabelt
  • De fleste patienter vil få brug for yderligere medicin, desto ældre de bliver (man kan ikke gøre noget ved det)
  • Anden behandling ud over den antidiabetiske:
    • Antihypertensiv
      • Optræder hyppigst sammen med diabetes
      • Behandlingsmål: hjemmemålinger < 130/80, alt. < 140/85 ved iskæmisk hjertesygdom, høj alder, langvarig diabetes.
      • 1. valg = ACE-hæmmere eller ANG II receptorantagonister - og altid ved patienter uanset blodtryk der har mikro eller makroalbumineri. ACE-hæmmere + ANG II antagonister er nyrebeskyttende!
      • 2. + 3. valg: calciumantagonist (amlodipin) og/eller thiazid. Loop-diuretika ved behandlingssvigt.
      • 4. + 5. valg: Betablokker + aldosteronantagonist m.fl.
        • Betablokker har tidligere været grundstenen i antihypertensiv behandling, hvorfor mange ældre patienter vil have dette præparat mod hypertension uden de andre - kan være man kan fange én til eksamen.
        • Hjertesvigtspatienter får 4 præparater, som overlapper meget: ACE, SQLT-2, MRA, Beta-blokker
      • Fra Inflammation Sygdomsark under “Diabetisk nefropati”
        • Antihypertensiv behandling - både er virkningen systemisk godt for nyren, men også en blokering af renin-angiotensin aksen hjælper mod glomerulær hypertension (ACE eller angiotensin II receptor antagonister), fordi ACE-hæmmere primært dilaterer efferente arteriole
          • Now Jonas, når du kommer hertil tænker du sikkert “WTF ACE sænker jo normalt GFR, så hvorfor hjælper det at give det til diabetikere med smadret nyrefunktion og lav GFR?!”. Og så husker du tilbage på den 11. oktober hvor Thomas var helt alene omkring det spørgsmål, som han brugte timer om at finde ud af. Så her kommer 🌟svaret🌟: ACE-hæmmere beskytter mod glomerulær hypertension, som diabetikere lider af (Muligvis er det også gennem blokering af angiotensin at nogle nyretoxiske stoffer nedreguleres, som er opregulerede ved diabetes. Muligvis noget andet). ACE må også kun gives til diabetikere med høj blodtryk (T: Burde der ikke stå, at det kun burde gives til pt. med højt blodtryk -> For at bevare nyrefunktionen/GFR?), og man skal holde godt øje med deres nyrefunktion. You’re welcome.
          • Det kan altså godt være, at ACE-hæmmerne sænker GFR i starten, men på sigt vil det reducere den hastighed hvormed nyrefunktionen aftager og på sigt holde GFR højere over længere tid - kan ses på figuren s. 1949.
    • Dyslipidæmi
      • Ingen hjertekarsygdom og over 40 år: Farmakologisk behandling hvis LDL > 2,5
      • Risikofaktorer (albuminuri, hypertension, rygning eller arvelig disposition) og ved hjerte-kar-sygdom - altid farmakologisk behandling og behandlingsmålet er LDL under 1,8
      • Behandling: Statin
    • Kardioprotektiv behandling