Urolithiasis (urinvejssten)
definition
—
kort og godt
- Deles typisk op i øvre (nyre- og uretersten) og nedre (blære- og urethrasten)
patogenese og aetiologi
- Hyppig - 20% af alle mænd og 7% af alle kvinder vil få det i løbet af deres levetid
- Risikofaktorer (forklares nærmere nedenfor)
- Metabolisk syndrom
- Hypercalcæmi (eksempelvis hyperparathyroidisme)
- Hypocitraturi
- Visse arvelige sygdomme (som jeg ikke ved om vi skal kunne, men se side 517-518).
- Faktorer der hæmmer stendannelse i urinen :
- Citrat der binder calcium
- En årsag til urinvejssten, kan derfor være lav udskillelse af citrat i urinen
- Makromolekyler (som Tamm-Horsfall-protein), der hæmmer krystalaggression.
- pH (urinsyresten dannes bedre i sur urin (grundet en tung opløselighed), mens calciumfosfats opløselighed falder i basisk urin)
- Typer:
- infektionssten
- urinsyresten
- cystinsten
- Opdeles i
- MIAF-urolithiasis: (15%) Tilstande med åbenbar metabolisk, infektiøs og anatomisk/funktionel årsag. MIAF = M=Metabolisk, I=Infektiøs, A=Anatomisk, F=Funktionel.
- Vigtigt at udrede disse personer, da de ofte har svær recidiverende sygdom
- Patienter uden MIAF har per definition dette (hyppigste form)
- Hyppigste form for sten, og meget hyppig (folkesygdom)
- Rangerer fra enkeltstående tilfælde der passerer af sig selv, til recidiverende og komplicerede tilfælde med mange sten.
- Personer med mange recidiv skal udredes for årsag, og for at se om det er MIAF.
- MIAF-Urolithiasis (hvis der ingen noter er til et punkt, så er det fordi, det står rigtig fint i bogen s. 517+518)
- Urinsyresten (urinsyre = slutprodukt i metabolismen af puriner (altså DNA/RNA))
- Kan ikke ses på på almindeligt oversigts-røntgenbillede
- Den vigtigste risiko for dannelse er sur pH, som gør at urat omdannes til dets tungtopløselige form.
- Skyldes metabolisk syndrom, fordi de er relateret til insulinresistens. (Insulinresistens kommer vel hos disse personer med meget sukker i blodet hele tiden, et slags prædiabetisk stadie). Insulinresistens giver for some reason sur pH i urinen?
- Derudover er lav diurese og høj udskillelse af urinsyre også risikofaktorer
- Høj udskillelse af urinsyre ses ved meget cellehenfald, som ved kemoterapi, stråling, myeloproliferative sygdomme. Høj udskillelse af urinsyre kan også skyldes arthritis urica.
- Ift. kemoterapi og stråleterapi tænk på, at det jo inducerer DNA-skade -> større nedbrydning af puriner. Måske det kan huskes på det.
- Personer med kronisk diarre, eller ileostomi, udskiller meget base i tarmen (fordi det ikke reabsorberes i colon), og er samtidig dehydrerede (fordi de ikke optager vand i colon), hvilket koncentrerer urinen. Effekten af begge er altså forhøjet risiko for urinsyresten.
- Hyperoxaluri
- Kronisk diarré
- Hyperkalkæmiske tilstande
- Distal renal tubulær acidose
- Cystinuri
- Infektionssten
- Dannes i kronisk inficeret urin med urease-producerende mikroorganismer (proteus, pseudomonas, klebsiella og visse stafylokok-typer)
- Afløbshindringer som f.eks. ureterpelvin stenose kan føre til sekundær infektion og dermed også infektionsstensdannelse
symptomer og fund
- Akut opståede smerter.
- Øvre ureter + pelvis + calyces: Udstråling til flanken, eller abdomen
- Nedre ureter: Udstråling til lysken + scrotum/labia
- Skyldes obstruktion, som fører til trykstigning proximalt for stenen, som så efterhånden fører til hydronefrose.
- Når trykket overstiger trykket i glomeruli (40 mmHg), så ødelægges nyren langsomt (2 uger: nekrose og atrofi af samlerør. 4 uger: glomerulosklerose). Derudover vil peristaltikken aktiveres (fysiologisk mekanisme for at føre stenen videre), men hvis den sidder fast gør det jo bare smerten værre og øger trykket endnu mere.
- Faktisk er en behandling at lægge et kateter uden om stenen, for at lette dette tryk. Det hjælper, fordi når der ikke længere er smerter, så slapper man af i ureter, og så kan stenen nemmere passere af sig selv.
- Sten kan resultere i infektion, og i værste tilfælde (ved tryk over 30 mmHg, hvor urinen presses tilbage), kan det føre til livstruende urosepsis.
- Infektion giver feber
- Ved pyelonephritis oveni, vil patienten have konstante smerter i flanken, samt høj temperatur
- Ved akutte stenanfald er patienten urolig i sengen “kan ikke finde ro”. Dette er modsat personer som er peritoneale, som ligger helt stille.
- Hurtigt indsættende, meget intense og næsten konstante
- Smerteanfaldet varer fra en halv til nogle få timer.
- Kvalme og opkastning
- Palpationsømhed, specielt ved infektion
- Hæmaturi kan ses på stix, men er sjældent makroskopisk
paraklinik
- ⬇️
- Grunden til problemer er ikke stenen i sig selv, men når de giver afløbshindring. Eksempelvis kan en sten fra nyren sætte sig i ureter og give en blokering, hvorefter symptomerne kommer. Steder at sætte sig fast hyppigst er:
- NCCT (non-kontrast-CT) bruges og kan påvise næsten alle sten
- Kan suppleres med kontrast ved usikre fund.
- Røntgen kan påvise 90% (oversigtsrøntgen). Kan ikke påvise urinsyresten, som udgør den største sidste del.
differentialdiagnoser
—
udredning og forloeb
- Følgende sten kan IKKE ses på røntgen, og kaldes røntgennegative sten:
- Urinsyresten
behandling og kontrol
- Sten på 5mm eller under vil kunne passere af sig selv (som hovedregel). Sten over 5mm kan som hovedregel ikke.
- Man kan anlægge JJ-kateter, for at slappe ureter af - både inden operationen så den bliver nemmere, samt for at se om stenen kan passere af sig selv ved anlæggelse.
- a-1-receptor blockere kan afslappe ureter.
- Urinsyresten
- Nedsætte proteinholdig kost. Gøre urinen basisk (med kaliumcitrat eller natriumbikarbonat) eller allopurinol, som nedsætter dannelsen af urinsyre
- Stenfjernelse operativt
- Alkalisering af urinen, hvis der ikke er indikation for fjernelse (peroral litolyse). Man kan også alkalisere urinen via et nefrostomikateter (perkutan litolyse)
- Medicinsk:
- Hypercalciuri: Tiazid
- Hypocitraturi: Kaliumcitrat
- Kirurgisk:
- For smerteaflastning kan der anlægges JJ-kateter
- Hvis IV-antibiotika ikke virker, kan man lægge akut nefrostomi for at aflaste
- ESWL: Ekstrakorporal chokbølge litotripsi
- Mest skånsom
- Uden for kroppen dannes en chokbølge, der røntgen eller ultralydsvejledt rettes mod stenen, der så knuses. De knuste stumper kan så kvitteres af sig selv.
- Kan som hovedregel kun bruges til sten under 2 cm, da større sten vil danne så meget grus, at det hele blokeres med små sten efter hinanden - kaldes steinstrasse (“stengade”).
- Kan være svært at foretage ved overvægtige personer. Her kan i stedet bruges RIRS.
- RIRS: retrograd intrarenal stenkirurgi (endoskopisk stenfjernelse)
- Bruges som alternativ til ESWL, hvor stenene er hårde, eller beliggenheden af stenen gør, at stumperne fra ESWL vil lægge sig steder de ikke kan cleares (f.eks. sten i calyxcyster)
- PNL: Perkutan nefrolitotomi (endoskopisk stenfjernelse)
- Store sten over 2 cm + koralsten (sten der rager ind i flere calyces, s. 513)
- Både PNL og RIRS bruger laser til at gøre stenene små nok til, at man kan hente dem ud med en kurv (“dormia”).
- Meget få sten behandles med åben kirurgi (som i næsten ingen, og det er kun hvis der også er andre nyresygdomme samtidig, eller anatomiske anomalier).
