Sygdomsark

Kapitel 29 – Luftveje

Astma og KOL

  • Astma og KOL er begge sygdomme der skyldes inflammation og som lukker luftvejene af. Derved bruges både anti-inflammatoriske midler (såsom glukokortikoider) og bronkodilaterende midler (som beta2-agonister).
    • KOL er præget af neutrofile granulocytter som ødelægger lungevævet
    • Astma er i stedet eosinofile granulocytter. KOL behandles på andre måder end med glukokortikoider (PDE4-hæmmere). Man kan ikke bremse udviklingen, men man kan stoppe excerbationer.
  • Astma: Ved behandlingen af astma bruges ved milde tilfælde lavdosis af glukokortikoider (inhalation), hvor beta-2-agonisterne (hurtigtvirkende) bruges som anfaldsmedicin (astma kommer jo i anfald, i form at triggere, allergener, medicin, kold luft). Ved tiltagende sværere anfald tilføjes beta-2-agonister (langtidsvirkende) til vedligeholdelsesbehandlingen, hvor man stadig bruger hurtigtvirkende beta-2-agonister som anfaldsmedicin.
    • Man kan også bruge andre stoffer til vedligeholdelsesbehandling.
  • KOL: Patienten behandling med rygeophør (essentiel!), anbefales fysisk aktivitet og influenza-vaccination.
    • Grundbehandlingen er enten langtidsvirkende beta-2 agonister eller langtidsvirkende kolinoreceptor antagonister.
    • Hvis patienten stadig har symptomer kan man gå fra enkeltbehandling til at kombinere begge, eventuelt med inhalations glukokortikoider i tillæg. ”Så få glukokortikoider som muligt, men de skal bruges ved høj risiko patienter”.
    • Med FEV1 på mindre end 50% (svære tilfælde, dog er klassifikationen ændret i dag) kan der bruges PDE4-hæmmer (roflumilast). Derudover kan man bruge makrolider eller langtidsbehandling med ilt.

Receptorer i luftvejene

  • M3 fra parasympaticus. Bronkokonstriktion.
    • M1 er en central receptor i ganglier
    • M2 er præsynaptisk negativ feedback receptor
  • B2 fra sympaticus. Bronchodilatation
  • A1 i kar, også fra sympaticus. Vasokonstriktion.
  • Derudover findes også histaminerge og prostaglandin+leukotrein receptorer. Bradykinin receptorer (bronkoirriterende ved behandling med ACE-hæmmere) og adenosinreceptorer findes også.

Inhalatorer

  • Virker lokalt, færre systemiske bivirkning, selvordineret, let tilgængeligt. Dog kræves vedledning, og brug af mange forskellige inhalatorer kan skabe usikkerhed for patienten
  • Inhalatorer indeholder areosoler af forskellig størrelse. Størrelsen har betydning for hvor partiklerne kommer hen. De fleste partikler ender alligevel i mave-tarm kanalen (kun 25-35% ender i lungerne) hvor de undergår first-pass metabolisme (Den systemiske bivirkningsprofil afhænger af dette).
    • (De store partikler kommer ikke så langt og deponeres i næsen/oropharynx eller i øverste del af svælget. Mellemstørrelse kommer lidt længere (midt i luftvejene) og de mindste partikler når helt ud perifert. Som regel anbefales det at holde vejret efter man har inhaleret små partikler, så de ikke bare blæses ud igen.)
  • Der findes overordnet 4 typer
    • Vælges efter pris og om patienten kan finde ud af at bruge det.
    • Pulver
      • Forelæseren sagde disse er mest brugt, men bogen siger spray
      • Større sikkerhed for rigtig dosis. Kræver god ventilation af patienten, da dispenseringen af stoffet afhænger af inhalations-flowet (fordi det ikke leveres under tryk).
    • Sprays
      • Oftest brugt
      • Areosolerne leveres af tryk. Svært at dosere rigtigt (variationen mellem dosis er dog minimal, og ellers kan der bruges små bøtter (spacere) til hver dosering - bruges eksempelvis hos børn)
    • Forstøvere (nebulisatorer)
      • Omdanner flydende væske til areosol ved forskellige måder (tænk ligesom ved frisøren, når de gør håret vådt).
    • Soft mist inhalators
      • Bruges meget sjældent, bruges til at targetere specielle områder af lungen helt præcist med en ”tåge som kan holde sig svævende i længere tid”.

Glykokortikoider

  • ASTMA OG KOL

Ender næsten alle på -son. Dem der ikke gør hedder bare ”son-id” i stedet.

  • Førstevalg i behandling af astma (vedligeholdelsesbehandling, hvor beta2-agonister er anfaldsbehandling)
  • Effekten af inhalationssteroider kommer først efter lang tid, hvorved compliance i starten kan være et problem. Patienten skal informeres om dette, da det ikke virker lige med det samme.
  • Se kapitel 32, gennemgår her kun virkningen på luftveje. Bivirkningsprofilen er den samme som systemisk påvirkning, så se kapitel 32.
  • Øger også risikoen for pneumoni ved KOL, hæshed, og nedsætter calcium og D-vitamin ved høj og langvarig dosis (så giv supplement)
  • Interaktioner er alle CYP3A4, men denne har ingen klinisk betydning for lokal behandling i lungerne. Kun ved systemisk behandling.

Beta2-receptor agonister

  • ASTMA OG KOL

Farmakokinetik

  • Kan kun bruges sammen med inhalations-steroid (ikke i monoterapi)
  • Gives helt overvejende som inhalation. Selv intravenøs behandling giver samme virkning som inhalationen, blot med flere bivirkninger. Kun i de tilfælde hvor inhalation på ingen måde lader sig gøre, kan man bruge stofferne intravenøst.
  • Ved sværere sygdom nedsættes varigheden af virkningen.
  • Der findes langvarigt virkende stoffer og kortvarigt virkende stoffer. Skyldes nok at de langvarende er fedtopløselige, og dermed sidder bedre fast i cellemembranen. Gad vide om dette gælder generelt for alle lipidopløselige stoffer?
  • Stofferne varierer ikke efter deres maximale bronchodilatoriske virkning, men derimod efter potens.

Indikationer

Farmakodynamik (Virkningsmekanisme)

  • Glat muskulatur afslapning af bronchierne, via beta-2-receptorer som er Gs-koblet receptor

Bivirkninger

  • Samme bivirkninger som ved adrenalin og isoprenalin (se kapitel 8), men SLET SLET ikke ligeså udtalt, og de er mindst ved inhalation.
  • Reflektorisk takycardi, vasodilatation, tremor, hyperglykæmi ved diabetes (beta-2-receptorer øger i beta-cellerne i pancreas udskillelsen af insulin. Derudover øger det også glukogenolysen), hypokaliæmi (insulin stimulerer Na/K-ATPasen som medfører et skift af kalium ind i cellen, fører til hypokaliæmi i blodet. Derudover stimuleres hypokaliæmien af den alkalose der kommer når patienten hyperventilerer).
    • God huskeregel til det med insulin, og renin osv omkring adrenerge receptorer.
      • Alpha = altid hæmning
      • Beta = altid stimulering
      • RenIn har 1 i derfor ALPHA 1 hæmmer renin og BETA 1 stimulerer Renin.
      • InsulIn har 2 I's derfor ALPHA 2 hæmmer Insulin og BETA 2 stimulerer Insulin.
  • Derudover øger glukokortikoider antallet af b2-receptorer. Faktisk så nedreguleres antallet af beta-receptorer jo når de bliver brugt en masse (grundet negativ feedback), men faktisk så sker der faktisk ikke rigtigt noget i lungerne. Der sker kun noget systemisk så bivirkningerne faktisk forsvinder. Dermed ingen tolerance udvikling for b2-receptorer.

Kontraindikationer

  • Ikke komplette, bare relative: Især ved systemisk anvendelse forsigtighed ved myocardielidelser, hypertyroidisme (noget med at det øger antal beta-receptorer) og takyarytmi.

Interaktioner Kolino-receptor antagonister

  • KOL (og lidt astma) - Bruges nærmest kun til KOL
  • Se kapitel 7
  • Ender alle på -ium

Farmakokinetik

  • Kan kun gives som inhalation (virker ikke peroralt, meget lav biotilgængelighed)

Farmakodynamik (Virkningsmekanisme)

  • Binder både M1, M2 og M3 receptorerne (forsvinder dog hurtigere fra M2, end fra de andre)
  • Bronchodilatation og nedsat sekretion fra kirtlerne (mucin)
  • Nedsætter antallet af episoder med forværrede symptomer (eksacerbationer)

Bivirkninger

  • Bare kolinerge bivirkninger (mangel på parasympaticus)
  • ”Can’t pee, can’t see, can’t shit, can’t spit”
  • Mundtørhed
  • Forværring af glaukom, urinretention, supraventrikulær takykardi og atrieflimren (virkningen af blokering af parasympaticus systemisk). Bivirkningerne er dog ikke så udtalt, og specielt ikke for aclidinium der har de færreste bivirkninger af dem alle.
  • Hvis flere stoffer fra samme gruppe benyttes, så kan der opstå mere udtalte antikolinerge bivirkninger (selvfølgelig).

Leukotrein-modulerende midler (antagonist)

  • ASTMA
  • Nyere stof, bruges ikke så meget

Metylxantiner

  • ASTMA OG KOL
  • Bruges ikke længere - Mange interaktioner (både rygning og lungebetændelse præparater, som rygere ofte bruger) og bivirkninger
  • Navnet ender på -fyll-in eller -fyll-amin ”fyld min kaffe op”.
  • Koffein er en del af denne gruppe

Farmakokinetik

  • Afhænger af stof (se nedenfor)

Indikationer

  • Billigt og har været brugt længe til astma og KOL (og andre obstruktive lungesygdomme).

Farmakodynamik (Virkningsmekanisme)

  • Ikke helt kendt. Skyldes nok at det hæmmer forskellige fosfodiesteraser, der normalt nedbryder intracellulære cycliske nukleotider (cAMP og cGMP).
  • Der er også en række andre receptor interaktioner, men tror ikke det er vigtigt, og tror ikke de spørger til denne virkningsmekanisme.

Bivirkninger

  • Snævert terapeutisk interval
  • Tænk VOLDSOM MEGET KAFFE
  • Gastrointestinale gener er almindeligt. Kan ved højere koncentrationer føre til kvalme og opkastninger. Indre uro, palpationer, takykardi, svimmelhed, konfusion, kramper, arrytmi.

Kontraindikationer Interaktioner

  • Mange, både øget og nedsat. Blandt andet øger tobaksrøg omsætningen (derfor rygere drikker meget kaffe).
  • CYP1A2