Sygdomsark

Osteoporose A

sidetal

overordnet

  • Det er primært osteoblasterne der er svækket ved osteoporose
  • Prævalens 10%, overvægt hos kvinder især efter menopausen / alder > 50 år
  • Helt kort: Man får diagnosen ved
    • Lavenergifraktur af columna eller hofte ELLER
    • T-score mindre end eller lig -2,5 i ryg eller hofte
  • Opdeles i Primær osteoporose og Sekundær osteoporose
  • Anden inddeling:
    • T-score <2,5 uden tidligere fraktur = asymptomatisk osteoporose
    • T-score <2,5 + verificeret vertebral eller nonvertebral lavenergifraktur (blot tænk hofte) = symptomatisk / manifest osteoporose

definition

  • Man får mistanke om diagnosen ved
    • Lavenergibrud af ryghvirvel eller hofte
      • Grunden til at man prioriterer disse patienter, er at risikoen for at de får et yderligere brud er øget resten af deres liv
    • Nedsat knoglemineralindhold (DXA-scanning)
  • 3 måder at få diagnosen på
    • DXA-scanning med T-score under -2,5
    • Kompressionsfraktur >20% (hvirvel)
      • En højdereduktion af hvirvlen på 20 % eller mere, eller mindst 4 mm, opfattes som diagnostisk for kompressionsbrud (Vertebralt kompressionsbrud - Lægehåndbogen på sundhed.dk)
    • Lavenergibrud af hofte

patogenese og aetiologi

  • Kvinder får osteoperose ca. 10 år før mænd
  • Risikofaktorer:
    • Arvelighed
    • BMI mindre end 19 (så har man bare dårligere knogler)
    • Tidligere lavenergifraktur (i voksenalderen: >50 år)
    • Tidlig menopause
    • Rygning
    • Alkohol
    • Inaktivitet / sengeleje (=osteocytterne tror ikke vi skal bruge knoglerne mere)
    • Ældre med øget risiko for fraktur pga. faldtendens (den er lidt spøjs, men det er vel bare sådan at de har større risiko for at “opdage” deres osteoporose måske, fordi de udsættes for mulige lavenergifrakturer konstant, dunno)
      • Fra forelæsning: Giver ikke i sig selv osteoporose, men kan vel øge risikoen for lavenergifrakturer eller hvad hun sagde - fangede det ikke
    • Alder over 80 år
    • Lægemidler:
    • Medicinske tilstande:
  • Ætiologi:
    • Arvelige faktorer (halvdelen er genetisk betinget)
    • Calcium og D-vitamin indtag
    • Fysisk aktivitet (is a good thing!)
      • Især når man er ung, så kommer man højt op i peak bone mass
    • Aldring
    • Østrogen hæmmer osteoklaster (grunden til dykket ved menopausen)
  • Patogenese:
    • Osteoblaster laver knogle og indlejres som osteocytter i det nye knoglevæv
    • Osteoklast nedbryder
    • RANK er receptor på osteoclast, aktiveres af RANK-ligand fra osteocyt eller osteoblast
    • OPG er kontrolemekanismen - kan indfange RANK-ligand hvis det er for meget aktivitet af osteoklast
    • Modeling = når vi vokser
    • Remodellering = når vi f.eks. får fraktur der skal fjernes og ophele igen. Kan også ske hvis vi mangler calcium i blodet.
      • Det som sker er, at osteoblast aktiviteten falder, og dermed overstiger osteoclast aktiviteten (som er stationær). Dette giver et mismatch i remodelleringsprocessen, sådan at der degenereres mere knogle end der opbygges.
        • Så bliver der små huller i knoglen, som ikke genopbygges -> Nogle vil så få brud/osteoperose
        • Det er en helt almindelig aldringsting at osteoblasterne bliver ringere, hun havde ikke en yderligere forklaring på det
  • Det man forklarer patienterne - 2 metoder: Lav knoglemasse eller stort knogletab

symptomer og fund

  • Osteoporotiske frakturer: Opstået ved lavenergi (=(nær-)normal belastning, såsom fald “på samme niveau” eller tilsvarende"
    • Hoftefraktur (collum femoris eller pertrokantær)
    • Columna vertebralis (kompressionsfraktur - højdereduktion >20%)
    • Colles fraktur
  • Nedsat BMD øger risikoen for frakturer, men giver ikke symptomer i sig selv
    • Hoftefrakturer - øger mortaliteten betydeligt og nedsat mobilitet
    • Vertebrale frakturer - kronisk rygsmerter, mobiliseringsbesvær, nedsat lungefunktion, obstipation og reduceret livskvalitet

differentialdiagnoser

—

udredning og forloeb

  • DXA-scanning - måler knoglemineralindholdet. Giver en T-score (standarddeviation ift. normal peak-bone-mass). Osteopeni er -1 SD (eller T-score) og osteoporose ved -2,5 SD (eller T-score).
    • Man kigger på alle hvirvler, men hvis der er én outlier, så tager man den fra. Ellers bruger man T-score gennemsnittet.
    • Se Undersøgelsesmetoder, står hammergodt der. Z-score er alternativ.
    • (total er gennemsnittet)
      • Hvis man har osteopeni i hoften og osteoporose i lænden, så har patienten osteoporose. Man tager den laveste.
      • God pointe: Hvis T-scoren er lavere i columna end i hoften (f.eks.) så betyder det jo egentlig at risikoen for fraktur er langt højere i columna (til trods for at man derudover bygger på gennemsnittet)
      • Columna lumbalis og hofte
        • Degenerative lidelser, frakturer eller aortaforkalkning kan give falsk forhøjede værdier, i så fald skal diagnosen ske primær ud fra femurværdierne.
    • Denne pt har osteoporose - T-score på 3,2
  • Alternativt:
    • Røntgen eller VFA (VFA er en slags røntgen man kan lave i DXA-scanningen)
      • Columna thoracolumbalis - ser efter frakturer ved pt. der har ondt i ryggen
  • Blodprøver
    • Udelukke sekundær osteoporose (D-vitamin, hyperthyrodisime, hyperparathyroidisme mm…)
      • Basisk fosfatase er den billigste markør, som kan sige noget om knogleaktiviteten
  • Hvem skal scannes? Osteoporose - Lægehåndbogen på sundhed.dk
    • Indiceret når der foreligger mindst én af disse:
      • Lavenergifraktur efter det fyldte 50. år (måske man allerede har diagnosen her, men man tager self en DXA-scan)
      • Risiko for sekundær osteoporose (det virker sgu lidt bredt, men altså)
        • Obs ved langvarig (over 3 måneder) peroral kortikosteroidbehandling - så kan man komme i gang med osteoporose-behandling, så er man klar.
    • Hertil aktuelt ved:
      • Tvivl om en fraktur skyldes osteoporose
      • Arvelig disposition for osteoporose
      • Hos patienter med øget risiko for sekundær osteoporose, hvis resultatet har betydning for den videre behandlingsplanlægning (af den givne sygdom vil jeg mene). For eksempel:
        • Langvarig brug af antiepileptika, immunmodulerende medikamenter, suppressionsdoser af thyroxin
        • Reumatoid artrit, malabsorption, hyperparatyreoidisme
        • Langvarige amenoré-tilstande (>6 måneder) i fertil alder
      • Behov for at monitorere udviklingen og behandlingen af osteoporose
        • Reskanning bør om muligt blive foretaget på samme skanner, da målinger af BMD på forskellige skannere ikke er umiddelbart sammenlignelige
        • Ændringer i BMD skal overstige 3 % i columna lumbalis og 4 % i hofteregionen for at være signifikante
        • Intervallet mellem skanninger er individuelt og afhænger bl.a. af genesen til osteoporose, f.eks. prednisolon og antihormonbehandling og typen af en eventuel medicinsk behandling, men vil typisk være 2 til 5 år
        • Reskanning ved T-score > -1 beror på en individuel vurdering
        • Man scanner i interval mellem 2-5 år (altså kontrolskanninger for patienter med osteoporose)
    • Indiceret også hos postmenopausale kvinder med to eller flere af følgende faktorer:
      • Tidlig menopause, før fyldte 45. år
      • BMI < 19 kg/m2 og/eller betydelig vægttab
      • Rygning
      • Mor med lårbensfraktur
      • Faldtendens (f.eks. 1-2 fald pr år)

behandling og kontrol

  • Forebyggelse:
    • Sund og alsidig ernæring
    • Motion (vægtbærende motion - hop, løb etc)
    • Calcium og D-vitamin
      • Bruges også i behandlingen
      • OBS kan give forstoppelse
      • Anbefales 25-50 ug D-vit (sommer/vinter) + 800-1000 mg kalcium, så noget mere end normalbefolkningen (hvor anbefalingen er 10 ug)
    • Moderat alkohol
    • Undgå tobak
    • Forebygge faldulykker
  • Medicinsk behandling (udover D-vit + kalk):
    • Antiresorptiv behandling
      • Hæmmer osteoklaster
        • Bisfosfonat: Alendronat (førstevalg pga pris og dokumenteret effekt), risendronat, zoledronsyre (aclasta)
          • Osteoklasten spiser bisfosfonatet. Bisfosfonat lægger sig på overfladen, så bisfosfonat gør ligesom osteoklasten mæt lige når den skal til og i gang med at spise knogle xD
          • Bivirkninger (orale bisfosfonater):
          • Man kan også give det IV 1 gang årligt (hedder aclasta - zoledronsyre) - f.eks. hvis der er slemme virkninger til alendronat eller malabsorption
            • Bivirkninger: som orale, dog influenza symptomer i stedet for gastrointestinale symptomer
              • Influenzasymptomer aftager efter ca. 1 uge, men virkningen af stoffet varer 1 år. Stoffet er ude af blodet efter 24-timer, og kan ikke give bivirkninger i knoglevævet.
        • Denosumab (Prolia) - antistof mod RANK-ligand. Hæmmer osteoclast, sådan at remodelleringsprocessen sker i balance (se patogenese)
          • 1. gang hvert halve år
          • Tilskud hvis man ikke kan tåle alendronat
          • Virker sindssygt godt
        • Bisfosfonater og denosumab sænker risikoen for ny fraktur med 50%
        • Kan også bruge alfacalcidol ud over alm D-vitamin tilskud
      • Indikationer
    • Anabol behandling - Stimulerer osteoblaster
      • PTH: Forsteo, Terrosa
        • Hvis det gives kortvarigt et lille peak én gang i døgnet (selvadministreres som injektion af patienten selv) i 24 mdr - så rammer man kun osteoblasterne, man stimulerer ikke osteoklasterne (som PTH ellers gør af sig selv)
        • Bivirkninger: Kvalme, hovedpine og knoglesmerter
      • Romosozumab
        • Neutraliserer sklerostin (er i figuren ovenfor, men hun forklarede den aldrig) og stimulerer derved osteoblaster + hæmmer osteoklaster
        • Hun mener det er det bedste præparat (overhovedet I think)
      • Indikationer - kun til de mest syge, svær osteoporose)
        • Én kompressionsfraktur > 25% (så en slem en) + T-score < 3,0 ELLER
        • To kompressionsfrakturer > 25%

Andet:

  • Osteoporoseskole
    • Gåture er klasse, det er vægtbærende motion
    • Vertebrale fraktur - løft ikke tungt
  • Hoftebeskyttere
  • Smertebehandling
    • Smertetrappen

Flow-chart:

Ofte dårlig compliance, der er grunden…