Sygdomsark

Multipel sklerose (MS)

definition

  • Samme som dissemineret sklerose
  • Kronisk demyeliniserende CNS-sygdom med 1) gentagne episoder med neurologiske udfaldssymptomer (attack) 2) hidrørende fra forskellige dele af CNS med 3) mere eller mindre fuld remissionstendens. Sygdommen er således karakteriseret ved neurologiske udfald, der er “dissemineret i tid og sted”

kort og godt

—

patogenese og aetiologi

  • Mulig forklaring: Molecular mimicry
    • Krydsreaktivitet mellem virusantigen og myelin, eller “bystander”-aktivering som er at immunsystemet “keder sig” og finder noget at smadre.
  • Udbredt inflammation i CNS: T-celler, B-celler og makrofager aktiveres mod antigener der sidder i myelinen.
    • Immunceller træder over blod-hjerne-barrieren og medfører inflammation omkring nervebanerne og medfører demyelinisering.
    • Den enkelte læsion med inflammation kaldes et plaque.
    • Myelinskeder, oligodendrocytter og axoner + blod-hjerne-barrieren nedbrydes.
    • I starten kan myelinen godt genopbygges og man får remission, men over tid vil det ikke kunne lade sig gøre og axonet vil heraf dø -> blivende neurologiske udfald. Generelt er det meget variabelt med remissionen.
    • Der vil ikke ses læsionere i det perifere nervesystem.

Ætiologi:

  • Personer med infektiøs mononukleose har 3-4 større risiko for at udvikle MS
  • HLA-DR

Attacks

  • Vores teori er, at da MS er karakteriseret af nedsat autoregulatorisk evne i immunsystemet, så vil tilstande hvor immunsystemet har fokus andet sted (stress hæmmer kortisol, eller infektioner skal bekæmpes), så får de autoimmune immunceller lov til at angribe CNS. Ellers holdes det normalt i skak. Over tid vil immunsystemet blive svagere (man bliver jo ældre) og attackhyppigheden aftager.
    • Dette er dog nok ikke helt rigtigt, da MS patienter kan få en infektion, som fører til pseudo-attacks, hvor man ikke vil behandle attack’et, men i stedet infektionen (se under forløb). Giver det ikke stadig mening ift. ovenstående? Man skal have styr på infektionen, for at immunsystemet igen kan fokusere på at holde MS i skak?

symptomer og fund

  • Meget varierende, da plaques (en læsion, der er udtryk for enten aktiv (“aktivt plaque”) eller overstået inflammation (med demyelinisering)) kan ramme stort set overalt i CNS. Et plaque er en “multipel sklerose læsion” (fra case-bogen)
    • Prædilektionsstederne (hvor det oftest rammer) er:
      • Nn. optici
      • Den hvide susbtans tæt ved ventriklerne (den periventrikulære hvide susbtans)
      • Corpus callosum
      • Hjernestammen
      • Cerebellum
      • Medulla spinalis
  • Omkring 85% af patienterne starter MS som attaks. Attak forstås som symptomer på CNS-beskadigelse af mere end 24 timers varighed (akut inflammation), som typisk udvikler sig over timer til dage, kulminerer over dage til uger, for derefter at remittere over uger til måneder. Det kan også i attakperioden variere fra dag til dag og det diagnosen svær at stille.
  • Symptomatologien varierer utroligt meget, da det kan ramme nærmest overalt i CNS, jesus christ der er mange eksempler i NNK7
  • Initielt:
    • Medulla spinalis (hyppigste debutsymptom)
      • Sensoriske (føleforstyrrelser) - prikken eller nødhedsfornemmelse
        • Det her er fucked, men der er en tilstand der kaldes et sklerosekram. Det er hvis et plague i medulla medfører smertende fornemmelse i et dermatom på truncus.
      • Motoriske (kraftnedsættelse, styringsbesvær, gangbesvær) symptomer
        • 1. neuronsymptomerne - klonus, spasticitet, hyperrefleksi, babinski
      • Neuropatiske smerter
      • Neurogene blæresymptomer (hyppig vandladning, trang, tømningsbesvær og inkontinens) - denne er dog sjælden som debutsymptom
    • Synsnerve (20%) - opticusneuritis
      • Synsnedsættelse - nedsat visus, centralt skotom, nedsat farvesyn. Papilødem kan ses i den akutte fase, senere atrofi.
      • Smerter bag øjet
      • Fact: Over halvdelen af de patienter der udvikler opticusneuritis af ukendt årsag vil senere udvikle kliniske symptomer på MS.
    • Hjernestammen (10%)
      • Dobbeltsyn (rammer abducens-, trochlearis- eller occulomotorius-kernen)
      • Samme symptomer som ved medulla spinalis (pyramidebanen, tractus spinothalamicus mm kan rammes), dog kontralateralt.
      • Derudover kan man også have intranuklær oftalmoplegi. Bilateral intranuklær oftalmoplegi er nærmest lig med en MS-diagnose...
    • Cerebellum (10%) - kommer som regel sent
      • Gangataksi
      • Balancebesvær
      • Svimmelhed (nautisk, det er jo en central svimmelhed)
    • Meget sjældent debut i cortex med kognitive symptomer (afasi, vestibulære symptomer, depression mm) og halvsidig lammelse.
  • Senere symptomer:
    • Alle de initielle og træthed tilkommer samt flere kognitive symptomer som f.eks. demens (50% har demens efter 10 år)

differentialdiagnoser

  • Akut debut med MS kan ligne cerebrovaskulære sygdomme
  • Opticus neuritis: her skal man også tænke toksiske, maligne og infektiøse årsager
  • Prolapser (cervikale og lumbale)
  • Neoplasier i medulla eller andre steder (f.eks. ved hjernestammesymptomer kan det jo godt være en infratentoriel tumor)
  • Neuroborreliose kan give kranienervepareser som MS, men her kan spinalvæsken give svar med borrelia-specifikke IgG-antistoffer.
  • Neurosyfillis.

Forløb

  • 85-90% starter i relapsing remitting MS (RRMS / ikke-progressiv MS). 10-15% starter i progressiv.
    • RRMS patienter vil efter 15 års tid gå over i progressiv sygdom, og dette kaldes “sekundær progressiv”.
    • Dem der starter i progressiv, vil få tilstanden “primær progressiv MS”. Det er egentlig det samme som sekundær, blot at de starter her.
  • RRMS (85-90%) - attakvis forløb
    • Denne periode kaldes RRMS (relapsing remitting MS) - den “ikke progressive”.
    • Cirka 15 år med attacks (af forskellig frekvens) og efterfølgende varierende remission. Det kører fint nok i denne periode.
    • Udvikler sig herefter til sekundær progressiv MS - tiltagende sygdomsprogression (gradvis forværring) og attack-overlap (der er ikke bedring/remission mellem dem).
  • Primær progressiv (15-20%
    • Primær progressiv MS - progredierer uden klart erkendelige attacks men med hurtigt progredierende spastisk parese og tendens til færre kognitive symptomer. Kommer altså bare løbende og bliver værre og værre.
  • Pseudo-attack
    • Hvis man får en infektion mens man har MS, kan dette forværre de nuværende symptomer. Derfor er det vigtigt under alle attacks, at man altid foretager temperaturmåling, u-stix og blodprøver (infektionstal) inden man begynder at behandle attack’et med steroid. Hvis patienten har feber starter man altså ikke attack-behandling. Man behandler i stedet infektionen.

Generelt:

  • Kan variere fra død efter få uger til mange mange år. Meget meget forskelligt, dog er prognosen langt bedre end mange tror. Det handler også om, at vi er blevet bedre til at diagnosticere de lette tilfælde og ikke kun de slemme.
    • Dog er antallet af attaker det første år + graden af sygdomsaktivitet på MR prognostiske faktorer.

Udredning

  • Overordnet: Diagnosen stilles ud fra forekomsten af kliniske attakker, sygdomsprogression, MR-forandringer og undersøgelse af spinalvæsken. Den er lidt svært at stille, kan stilles på forskellige måder og man undersøger rigtig meget for at udelukke andre diagnoser.
  • Klinikken:
    • Du kan stille diagnosen “klinisk sikker MS” på to attacks adskilt i tid og sted (eller 2 symptomgivende læsioner). Kan dog være svær at stille.
      • Et attak er debut’en af en symptomgivende læsion. Kan f.eks. være en dropfod, men disseminering i “sted” skal jo også også medføre symptomer et andet sted.
      • Får at stille den fulde diagnose skal billeddiagnostik (MR) dog med, som skal vise læsionerne.
      • NNK7 s. 631. “Man bør aldrig stille diagnosen MS uden MR-scanning”. Ved patienterne med klinisk sikker MS findes stort set altid hyperdense læsioner på T2, og SÅ kan man stille diagnosen MS.
  • MR:
    • Typiske steder der rammes er n. opticus, tæt på ventriklerne (senere i forløbet når cortex rammes), hjernestammen og medulla spinalis.
    • T2-vægtet:
      • Både et aktivt og et kronisk plague vil være hyperdens. Dette skyldes ødem og inflammation -> Væske bliver mørkt.
      • T2-FLAIR er dog klart bedst, fordi man her kan undertrykke CSF (fri væske) helt specifikt (så det bliver mørkt), men stadig holde læsionerne hyperdense (fordi dette ikke er fri væske). Læsionerne sidder typisk periventrikulært og det kan være svært at skelne den hvide væske i ventriklerne fra en hyperdens læsion på et almindeligt T2-billede (KNN s. 296)
        • https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7674846/
    • T1-vægtet:
      • Plagues er hypodense - “black holes”
      • Ved indgift af kontrast (gadolinium) vil et aktivt plague lyse op (tegn på brudt BBB). Heraf udledes også at et ikke-oplysende plague må være overstået inflammation/kronisk.
    • Hvis en patient har såkaldt “klinisk isoleret syndrom” (første kliniske demyeliniserende episode) kan man bruge MR til at stille diagnosen ved McDonald kriterierne:
      • Disseminering i sted: Mindst en T2-læsion i mindst to af fire lokalisationer - periventrikulært, kortikalt, juxtakortikalt (? kan ik lige finde ud af hvad det er - det kan jeg godt forstå! https://radiopaedia.org/articles/juxtacortical), infratentorielt eller medullært.
      • Disseminering i tid: Tilstedeværelse af gadolinium-opladende (aktivt) og ikke-gadolinium-opladende læsioner (overstået/kronisk plaque) på et hvilket som helst tidspunkt (eller CSF-oligoklonale bånd i spinalvæsken - en anden ting end IgG-index).
  • Lumbalpunktur
    • Ved gelelektroforese ses forskellige bånd af IgG - også bånd, som ikke kan findes i serum -> tegn på, at der dannes IgG intratekal (“inden for kraniet” - altså i CNS). Disse bånd kaldes oligoklonale (oligo betyder få, så det er altså få kloner, dvs. de nok ligner meget hinanden). Oligoklonale bånd dannes ikke i serum, og IgG (som det er) krydser ikke BBB.
    • Øget IgG-index (spinalvæske IgG / plasma-IgG). Man dividerer dette tal med spinalalbumin/plasmaalbumin for at “fjerne” at det øgede index kunne skyldes en defekt blodhjernebarriere.
      • Spinalalbumin / plasmaalbumin er den ratio af plasmaet, som passerer BBB. Hvis IgG spinal / IgG plasma er højere end den ratio, så må det resterende blive produceret i CNS (da det i hvert fald ikke er kommet af det plasma der er passeret). Hvis ratioerne er det samme, så er det hele grundet utæthed i BBB (eller blot at der ikke er en utæthed). Referenceinterval for normal IgG ratio / albumin ratio = 0,02 - 0,20.
        • Dette forudsætter så, at alt indholdet i plasma passerer samlet, hvilket det nok gør
  • Evoked potentials - neurofysiologiske undersøgelser https://en.wikipedia.org/wiki/Evoked_potential
    • Princippet er at man måler ledningshastigheden i CNS, og bruges til at demonstrere at det drejer sig om en dissemineret demyeliniserende tilstand i CNS. Kan undersøge både det visuelle (VEP), hjernestammen (BAEP) og generelt somatosensoriske og motoriske nerveledningshastigheder, som jo alt andet lige må forventes nedsat grundet demyeliniseringen.
    • Er ikke en del af diagnostikken, men kan bruges i tvivlstilfælde.

behandling og kontrol

Interferon beta står i bogen, men er ikke længere en del af behandlingen… Jo den er https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/tilstande-og-sygdomme/inflammatoriske-sygdomme/multipel-sklerose/ Forebyggende

  • Princip: Immunmodulerende.
  • Patienterne mærker ikke akut bedring i deres symptomer, så det er vigtigt at understrege for dem at det er forebyggende behandling og compliance er vigtigt! Folk der er meget symptomfrie kan have svært ved at være kompliante.
  • Førstelinje reducerer sygdomsaktivitet med 30%, andenlinje med 50% men har alvorlige bivirkninger.
    • KNN7: Førstelinje bruges til de fleste ubehandlede patienter, dog kan andenvalgsbehandling vælges ved patienter med høj sygdomsaktivitet (mindst to attacker det forgange år eller 1 attack og stor aktivitet på MR)
  • Bør starte så tidligt som muligt efter diagnosen er stillet!

Attackvis (RRMS)

  • Gennemsnitlig sygdomsaktivitet og nogle førsteattacks
  • Høj sygdomsaktivitet ved attackvis MS (to attacks eller mere det foregående år)
    • Andenlinje: Natalizumab eller fingolimod (som anvendes til patienter med antistoffer mod Creutzfeldt-Jacob-virus)
    • Alternativt: Monoklonale antistoffer
  • Ekstraordinær høj sygdomsaktivitet (højt højt)
    • Højdosis kemoterapi med stamcellestøtte (autolog knoglemarv transplantation). Denne behandling “nulstiller” immunsystemet.

Progressiv MS (meget svær at behandle :-( )

  • Primær progressiv MS
    • Antistoffer der depleterer B-celler (som man mener spiller en rolle)
    • Nuværende er der ingen præparater, der har indikationen primær progressiv MS.
  • Sekundær progressiv MS

Akut attack-behandling

  • Højdosis methylprednisolon (500mg peroralt eller 1 g IV) i 3-5 dage. Disse er ligeværdige.
  • Hvis dette ikke har effekt, kan plasmaferese bruges (hver anden dag x 5-7 gange).

Symptomatisk

  • Fysioterapi og psykologhjælp!
  • Baclofen - modvirker spasticitet. Evt. suppleret med cannabisolie.
  • Antikolinergika til hyperaktiv blære - alternativt botulinumtoxin i blæren.
  • Modafinil - mod træthed.
  • Diverse præperater - neurogene smerter.
  • Flexjob, kørestol mm.