Bevidstløshed og coma

Definition:

• Coma er defineret ud fra GCS 3-8.

Ætiologi til coma

• Supratentorielle: Traumer og hæmatomer
• Infratentorielle: Infrakter og hjernestammepåvirkning ved traumer eller tumorer.
• Diffuse tilstande: Metabolisme forstyrrelser (f.eks. hypoglykæmi), medicininduceret (forgiftning), neuroinfektioner, anoksi (mangel på ilt) efter hjertestop
• De tre hyppigste er forgiftning, vaskulære events og følger efter hovedtraumer

Patogenesen bag bevidsthedstab og coma:

• Fra neurokirg: Formatio reticularis er “hjernens motor.” Forbindelsen mellem formatio reticularis (strækker sig mellem pons, mesencephalon og op til thalamus) og cerebrum er key. Hvis der er cuttet forbindelse til begge hemisfærer -> coma. Man kan godt være bevidsthed, hvis en af banerne er intakte, selvom man har et bragende mediainfarkt på den ene side.
• Fra ny neurobog:
  • Bevidsthedstab forudsætter en strukturel påvirkning af hjernestamme, begge thalami eller begge cerebrale hemisfærer. Kan også ske ved en diffus påvirkning af hjernen (metabolisk, anoksi eller toxisk).
  • Formatio reticularis (strækker sig mellem pons, mesencephalon og op til thalami) er de to cerebrale hemisfærer “pacemaker.”
    • De omtale bl.a. en bane (ascenderende retikulære aktiveringssystem) som værende forudsætning for, at man er vågen.
  • En fokal læsion i den ene hemisfære medfører således kun coma, såfremt masseforskydning påvirker den anden hemisfære.

Undersøgelsen af den bevidstløse patient (s. 242-244): Evt. lidt kortere på s. 1126 i K-bogen hvis det ønskes

• Først og fremmest: ABC
  • Husk GCS under 9 = intubering
• Anamnese
  • Hvordan blev pt. fundet?
    • Vidner? Forudgået traume?
  • Udvikling? Akut?
  • Forudgående smerter eller kramper?
  • Kendte sygdomme som diabetes, epilepsi, hjertesygdom, hypertension mm.
    • Medicin er vigtig: Antiepileptika, insulin, antikoagulantia (kan være en mega blødning f.eks.)
• Nakke-ryg-stivhed
  • Kan skyldes f.eks. meningitis eller SAH
• Bevidsthedsniveau
  • GCS - Øjenåbning, verbalt respons og motorisk respons
  • GCS - under 9 = intubering!
• Respirationsmønster- og frekvens
  • Spontan respiration? Respirationsfrekvens? Abnormt mønster?
  • Klassisk Cheyne-strokes respiration tyder på supratentoriel bihemisfærisk affektion og er ofte pga. metabolisk forstyrrelse. Der findes også mange andre, sgu umuligt at forstå, fuck det <3
• Pupilforhold
  • Pinpoint: Tænk morfinforgiftning, kan også skyldes stor pontin læsion.
  • Horners, occulomotoriusparese
  • Resten: Det sætter jeg mig lige ind i en anden dag, men der er en god tegning på s. 120, tror også det er i gennemgangen af den neurologiske US i kompendiet.
• Øjenmotorik og hjernestammereflekser
  • Øjenmotorik
    • Spontant svømmende, ukordinerede øjenbevægelser tyder på manglende kortikal fiksation/hæmning. Tyder dog på intakt hjernestammefunktion (tænker det er fordi, at øjnene stadig godt kan bevæge sig. Se det som en slags hyperrefleksi, fordi reflekserne bare går crazy nede fra hjernestammen af)
    • Læsion i frontalt blikcenter - pt. ser mod læsionen, ser mod sit “fokus”
    • Pontin læsion - pt. ser mod paresen
    • Epileptisk anfald i frontal blikcenter: pt. ser væk fra det irritative fokus
      • Husk det med, at for at se mod højre, skal venstre frontale blikcenter aktiveres. Det går bare amok = vi kigger væk fra anfaldsregionen.
      • Hvis der nu samtidig er hemiparese, vil pt. altså kigge over mod hemiparesen.
    • Skew deviation: Det ene øje kigger opad, det andet kigger nedad - tyder på læsion i hjernestamme eller cerebellum, men ikke nærmere lokalisatorisk betydning (hold den ved det, s. 35).
  • Hjernestamme reflekser
    • Okulo-cephale reflekser og vestibulo-okulære-refleks - VIGTIG: Denne er næsten den samme, jeg tænker den jo undersøger det samme, selvom den nævnes som to ting (s. 223, se figuren)
      • Den okulo-cephale laver man ved at sætte gang i endolymfen ved at rykke hovedet i en retning. Så skal øjnene gerne stadig kigge ligefrem (altså lave en reflektorisk modsat bevægelse), og dernæst lige så stille følge med ud i siden.
      • Den vestibulo-okulære refleks tjekkes ved kalorisk prøve.
      • “Denne refleks tjekker integriteten af hjernestammen fra den kaudale del af pons (her ligger kernene for n. abducens og n. vestibularis) og til mesencephalon (her ligger kernen for n. oculomotorius) (se s. 161 i ny neurobog)”. Bare tænk, at både kernen for kranienerve III, VI og VIII involveres (samordnes via fasciculus longitudinalis medialis og formatio reticularis spiller også en rolle, se ØNH under nystagmus, der er en god figur) - det må tjekke en god del af hjernestammen!
      • Ej hvor skriver denne her bog det smukt og kortfattet:
        • Kuldepåvirkning af det ene øre -> sætter gang i endolymfen -> medfører aktivitet i vestibulariskernerne, fasciculus longitudinalis medialis og øjenmuskelkernerne (n. III og n. VI) der medfører en konjugeret bevægelse mod det skyllede øre.
    • Cornea-refleks: Involverer n. trigeminus som afferent led og n. facialis som efferent led.
    • Svælg- og trachealrefleks
    • 
• Motorisk funktion
  • Spontane bevægelser, både ufrivillige og målrettede
  • Motorisk reaktion (f.eks. afværgning ved smertestimuli)
  • Tonus
  • Senereflekser og plantarreflekser (Babinski)