Hjernetumorer
Ekstra info
https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/neurologi/tilstande-og-sygdomme/neurokirurgi/hjernesvulster-hos-voksne/
definition
—
kort og godt
—
patogenese og aetiologi
- Altså meget sjældne, men hos børn er det sammen med leukæmi de hyppigste cancerformer, der så er blandt børn.
- Gliomer (cirka 50% af de primære). Kommer fra gliaceller (= astrocytter, mikroglia, oligodendrocytter og ependym).
- Meningeom 20-25%
- Arvelighed spiller en rolle: Neurofibromatose, tuberøs sklerose og von hippel-lindaus syndrom (er alle autosomal dominant arvegang).
- Lokalisering (blanding af lægehåndbogen + NNK7)
- Hos børn er de fleste lokaliseret infratentorielt (i lillehjernen og i hjernestammen)
- Hyppigst astrocytom (typisk grad I - “findes næsten udelukkende hos børn og unge”, men også malignt astrocytom (grad III-IV) - fra forelæsning) og medulloblastom
Typer Intracerebrale: WHO grader: I-II betragtes som benigne, men for II’s vedkommende anset som præmalign. III + IV = maligne!
- Gliomer -
- Fællestræk for dem alle gliomerne er, at de er diffust infiltrerende.
- Grad 1 er velafgrænsede og histologisk benigne
- Grad 2 har invasionszone, men ser stadig histologisk overvejende benignt ud (præmalign).
- Grad 3-4: Klinisk (stor invasionszone) og histologisk maligne
- Udgår fra Gliaceller, nervesystemets støtteceller
- Astrocytomer (hyppigste)
- Med stigende malignitetsgrad
- Pilocytisk astrocytom (I)
- Hyppigst børn, hyppigst i cerebellum
- Diffust astrocytom (II)
- Sjældent kontrastopladende
- Anaplastisk astrocytom (III)
- Sjælden, ligner IV
- Glioblastom (IV) (hyppigste, 25% af alle primære hjernetumorer, og mere end halvdelen af gliomerne er glioblastomer)
- Vokser langs myeliniserede nerver, og kan sprede sig bilateralt gennem corpus callosum.
- Udgår fra grad II eller opstår primært som sig selv (god knows why)
- Komplet kirurgisk fjernelse er ikke muligt, er infiltrativ og kan nå kontralaterale hæmisfære. Man laver en palliativ behandling med kirurgi, stråle og kemo.
- På CT/MR: Har guirlandeopladning i kanten, som udtryk for brud på BBB. Central hypodens opladning, som betegner nekrosen.
- 10% 5-års overlevelse
- Gradinddeles (fra lav til høj malignitetsgrad) ud fra histologien - karindvækst og trombose af karrene, cellernes og cellekernens udseende, nekrose, antallet af mitoser.
- Oligodendrogliom
- Diffust infiltrerende, inddeles også efter malignitetsgrad (der er kun en grad 2 og 3, hhv. lav og høj malignitetsgrad)
- Ependyom
- Andre:
- Medulloblastom (embryonal tumor i cerebellum)
- Rammer børn
- Her kan protonstråling evt. virke
- Vestibularisschwannom - kaldes “neurinom” her
- Står mere under ØNH. Ensidigt hørenedsættelse, evt. svimmelhed -> MR scanning.
- Lymfom
Ekstracerebrale
- Behandles først ved symptomer eller hvis det vokser på kontrolscanning! Kan opdages tilfældigt på scanninger (eksempelvis ved hovedtraume). Kontrol ellers (efter 3-6 måneder for at tjekke vækst, derefter hvert 1-5 år).
- Udgår fra celler i arachnoidea mater
- Over 90% findes supratentorielt, men kan ses alle steder (selv i spinalkanalen).
- Hvor gliomerne er hyppigst hos mænd, er disse hyppigst hos kvinder.
- Stort set altid benigne, vokser som regel langsomt, velafgrænset med “kapsel”, skubber til hjernevævet
- Er som regel WHO grad 1 (80%). 10-20% har WHO grad II og 1-3% WHO grad III.
- Kan udredes på CT eller MR (vil lyse svagt op på kontrast)
- Et meningeom på falx cerebri (falx meningeom) kan være bilateralt og trykke, sådan at symptomerne ligner en spinaltumor -> Paraplegi. Det er paraplegi idet den topografiske inddeling af capsula interna (og åbenbart sidder benene medialt ift. bogen, men det giver ikke rigtigt mening???) vil man miste innervationen af disse først.
symptomer og fund
- Kan inddeles i fokale, globale og irritative symptomer
- Fokale udfald - kommer an på lokalisationen. Eksempelvis: Kontralateral hemiparese eller sensoriske forstyrrelser. Desuden sprog-, lugte-, syns- og koordinationsforstyrrelser.
- Globale - diffus hovedpine (klassisk “morgenhovedpine”), svimmelhed, kvalme, opkast. “Alle tegn på øget ICP” (forelæsning). Skyldes lokal massevirkning + ødemdannelse omkring hjernetumoren. Kan også skyldes hydrocephalus, hvis ventrikelsystemet bliver obstrueret (skyldes typisk infratentoriale tumorer). Papilødem ved forhøjet ICP.
- Giver (udover de ovenstående) anledning til tentorial herniering -> 90% har oculomotoriuspåvirkning.
- Irritative - fokale og generaliserende epileptiske anfald (ses hos 15-20%, hyppigste debutsymptom). Ofte et debutsymptom ved grad II-astrocytomet (diffust astrocytom). Starter fokalt, bliver derefter fokal med lateralisering, og slutteligt generelle.
- Udvikles over tid, sjældent akut indsættelse. Begrundet mistanke for hjernetumorer, hvis patienten debuterer med (minder meget om kræftpakke indikationerne, se under udredning).
- Et nyopstået fokalt neurologisk udfaldssymptom progredierende over dage/uger
- Nyopstået epileptisk anfald uden andre sandsynlige forklaringer - hyppigste debutsymptom
- Det epileptiske anfald er klassisk fokalt med bilateralt spredning - kan på den måde adskille sig fra andre årsager til generelle epileptiske anfald hos ældre (stofskiftesygdomme, apopleksi, blødning, intoksikation).
- Der var et eksempel på dette i neurospørgetimen
- Nyopstået adfærds- eller personlighedsændring
- Kognitive deficits progredierende over uger / få måneder
- Nyopstået hovedpine
- Markant ændring i tidligere hovedpinemønster, som er progredierende over 3-4 uger, og hvor andre neurologiske sygdomme er udelukket.
differentialdiagnoser
- Første attack ved MS
- Demens (grundet den kognitive forstyrrelse)
udredning og forloeb
- fra sst.dk
- Fra sst.dk: De bærende elementer i udredningen er neurologisk undersøgelse, MR-skanning af hjernen, evt. supplerende parakliniske undersøgelser, neurokirurgisk indgreb (biopsi eller resektion) samt histo- og molekylærpatologisk undersøgelse af udtaget væv.
- Diagnose, stadieinddeling og behandlingstilbud kan udformes, så snart det histo- og molekylærpatologiske svar foreligger.
- Der kan suppleres med PET ved tvivl.
- K-bogen/lægehåndbogen: Diagnosen “hjernetumor” bekræftes ved CT og/eller MR. Efterfølgende foretages histopatologisk analyse i forbindelse med for at stille den endelige diagnose. I sjældne tilfælde, hvor forsøg på at opnå en histopatologisk diagnose er forbundet med risiko for alvorlige neurologiske udfald (hjernestammen), kan man undtagelsesvist se bort fra dette og behandle på baggrund af sygehistorie og de neuroradiologiske fund. Pointe fra forelæsning: Man klassificerer dem også molekylært og genetisk, fordi det har meget at sige for behandlingen (gå ikke ind i det, han viste et kæmpe map i sidste del af forelæsningen, men med tiden kommer det til at overtage den klassiske inddeling med gliomer, oligodendrogliom mm).
- Gliomer
- Kontrastopladning på en scanning skyldes en brudt blod-hjerne-barriere -> oftest tegn på malignitet.
- Gliomer i grad III+IV (højgrads) ses ofte med en guirlandeformet randopladning og en central nekrose (venstre - glioblastom)
- Gliomer i grad I+II (lavgrads) ses som homogene og uden kontrastopladning (højre - diffust astrocytom)
- T1-vægtet MR, fordi knogle ikke lyser op (det er knoglemarv der kan ses). Det hvide er vaskularisering af tumor (+brud på BBB), og nekrosen i midten indeholder jo væske hvorved det bliver mørkt.
- Kan gå over på modsatte side via corpus callosum og lave “sommerfulgeglioblastom” (NNK s. 471)
- Alle gliomer er infiltrerende i modsætning til meningeomet og til dels metastaserne - kan ses på billeddiagnostik som uklart afgrænset i forhold til det normale hjernevæv (nemmest at se på billede til højre).
- Meningeomer
- Typisk homogent udseende med relation til dura mater og er kontrastopladende (som ved gliomer var tegn på malignitet, fair nok, men tror man skal fange den på relation til dura mater og at den “respekterer hjernevævet” og er ikke så infiltrerende). Respekterer hjernevævet og skubber det til side. Vokser sjældent ind i knoglerne.
Billede: Meningeom tæt ved os sphenoidale (svært at se det er ved dura mater for noobs som os though - tal for dig selv mand)
- Venstre = CT (god til at vise knogle, se alt det hvide) + der er kontrastopladning af meningeomet (fordi det forsynes af kar der ligger uden for BBB. Ellers ville kontrasten ikke kunne komme ind. Med mindre det nu brød BBB, som andre tumorer kan finde på)
- Højre = T1-vægtet MR, fordi væske er mørkt. Så har vi indgivet kontrast her også, hvorved meningeomet bliver hvidt. Normalt er det ellers ret isodenst med parenchymet. Man kan se klassisk “dural tail” der er opladning i hver side - klassisk for meningeom.
Forløb
- Neurologiske udfald bedres ofte ved steroid
- Postoperativt kan man se, at nogle patienter har forværring af symptomerne, men vil så bedres efter nogle dage. Gad vide om dette har relation til hydrocephalus?
- Gennemsnits Overlevelsestiden for glioblastom er ca. 14 måneder. Benigne tumorer som meningeomer, neurinomer og hypofyseadenomer har generelt god overlevelse
- Altid en opvejning af den enkelte patient, især ved kirurgi.
- Tag patienten med i vurderingen - fordele og ulemper, risiko for forværring af tilstanden osv.
- F.eks. glioblastomet er kombination af både kemo, stråle og kirurgi. Det er umuligt at få et overblik over, hvad man bruger hvor og hvornår.
Medicinsk (akut) behandling
- Højdosis steroid - hjælper på masseeffekten ved at mindske ødemet omkring tumor (virker efter 6 timer). Ukendt virkningsmekanisme, men man formoder at der sker en tætning af blod-hjerne-barrieren og ødemet mindskes ved osmose af væske tilbage til blodbanen.
- Fordi steroid tager 6 timer, kan det i nogen tilfælde være, at det skal gå stærkere. Her suppleres med mannitol eller hypertont saltvand. Dette ved bevidsthedspåvirkede, forhøjet intrakranielt tryk og inkarcerations truede. Mindsker ødemet via osmose. Man skal dog være opmærksom på, at de osmotiske aktive stoffer kan træde over blod-hjerne-barrieren og lave rebound-effekt, hvilket kan forværre ødemet.
- Man laver akut kirurgi eller indsætte eksternt dræn (hvor sætter man den ind og hvad rammer man? og det samme for en trykmåler? Svar: ikke det store, det er meget stumpt, og man ødelægger ikke noget i frontallappen med mindre man laver en blødning - dét frygter man. Golden standard er at lægge en trykmåler i ventriklen, men man gør det ikke altid) for at aflaste hydrocephalus.
- Suppler med intubation, da bevidsthedspåvirkning -> hypoventilation -> stigning i pCO2 -> øget vasodilation i hjernen -> forværrer trykket.
- Epilepsibehandling (80% af lavgradsgliomers debutsymptom er epileptisk anfald, 30% for meningeomerne). Dog først efter man har prøvet steroidbehandling.
Behandlende behandling / palliativ behandling
- For de maligne efterbehandles med enten stråleterapi, kemo eller begge. Alt i alt er det en opvejning af det enkelte tilfælde og svært lige at blive helt klog på.
- Fra forelæsning: Man behøver biopsi for at stille diagnosen for så at kunne lægge en videre behandling (kirurgi, stråling, kemo)
Kirurgi
- Jeg (Jonas) skriver lige det her afsnit om, og så laver jeg det andet gråt, for synes sgu det er forvirrende - vil hellere give nogle gode pointer og principper man følger. Lavet ud fra NNK7 s. 463 og K-bogen s. 1140-1143.
- Præoperativt:
- Præoperativ mapping - kortlægge områder med væsentlig neurologisk betydning (se detaljer nedenfor)
- Vigtig at opveje det med patienten og evt. pårørende - bør den fjernes eller ej? Svær svær vurdering. Opvejning af risici og forventede resultat.
- Hvis den ikke kan fjernes (vurderet ud fra lokalisation, patientens tilstand eller tilstedeværelse af flere tumorer) så vil man foretage en biopsi, for at kunne stille diagnosen, og dernæst kigge på stråle eller kemo som mulighed.
- Operationen:
- Velafgrænsede og kirurgisk tilgængelige tumorer hvor der er god chance er f.eks. meningeom, grad I astrocytom (og schwannom og hypofyseadenomer).
- Man kan bruge et såkaldt “operationsmikroskop” for at se tumoren, hvis ikke den kan ses med det blotte øje
- Under operationen foretages intraoperativ mapping, så man kan følge med i om man rammer noget man ikke skal. Kan også gøres som “vågen kraniektomi” hvor patientne kan være med i vurderingen løbende.
- Lokalisation afgør hvilken operationstype der vælges.
- Biopsi
- Indikation: Ved malignt udseende dybere beliggende tumorer + tumorer der krydser midtlinjen (oftest glioblastomer). Eller ved palliativ behandling - onkologisk behandling (lokalisation utilgængelig for kirurgi, dårlig almentilstand, multiple tumorer) mhp. medicinsk behandling.
- Dog lyder det til at man altid vil tage biopsi hvis muligt, men ved risiko for alvorligt neurologisk udfald (fx. hjernestamme) vil man i nogle tilfælde behandle uden biopsi (K-bog s. 1140)
- Fremgangsmåde: Flere måder, tror man skal se dem i praksis før de giver mening. Kaldes “neuronavigation”. Basically computerstyret guiding af biopsien ud fra 3D scanninger.
- Resektion
- Kraniotomi (med åbning af dura). Hjernevæv er meget plastisk, og begynder man at skære i det ændrer det sig med det samme. Kontinuerlig opdatering under operationen (med ultralyd eller MR) kan derfor være hensigtsmæssigt. Kan foretages i vågen tilstand. Man vil også “mappe” områder der har funktion for at undgå at ramme dem.
- Tumorens lokalisation i forhold til hjernens områder kan kortlægges med “funktion MR-scanning” (fMRI) og diffusion tension imaging (DTI): Præoperativ mapping! Man skal ved kirurgi beskytte den neurologiske funktion som godt man kan.
- fMRI: Pt. udfører handlinger under skanningen, efterfølgende beregnes og kortlægges funktionerne ud fra hjerneaktivitet og blodgennemstrømning i hjernen.
- DTI: En anden metode er en speciel form for MR, der kaldes diffus tension imaging, som kan kortlægge nervefibres forløb og deres relation til tumorer.
- Komplikationer til kirurgi: Risikoen er relativt høj - op mod 30%, hvoraf mere end 10% betegnes som alvorlige komplikationer.
- Dødeligheden inden for 30 dage: 1,8-3,8%.
- Neurologiske: motoriske og sensoriske udfald, afasi/dysfasi og synsfeltsudfald
Onkologisk behandling:
- Relevant, såfremt der er tale om en malign hjernetumor, nogle gange ved ikke-maligne hjerneturomer, hvis man ønsker at sænke volumen.
- ALTID BIOPSI INDEN - ved ikke lige hvor jeg har det fra, men s. 463 i NNK7 står der, at man kan bruge biposi til at få stillet en diagnose og dermed afklare de ikke-kirurgiske behandlingsmuligheder.
- Stråling og eller kemoterapi.
- Konventionel strålebehandling, stereotaktisk strålebehandling (meget høj stråling på små præcise områder), brakyterapi (indsættelse af radioaktivt materiale direkte i tumoren - gives ikke i DK endnu) og protonstråling (det er det nye)
- Pronstråleterapi: Særligt til børn med medulloblastomer, pendymomer og germinomer, og til voksne med benigne tumorer såsom hypofyseadenomer, meningiomer mfl.
- Man skal altid fraktionere behandlingen (dvs. dele den op i flere omgange) idet hjernevæv bedre kan regenerere end tumorvæv - men de har ca. samme følsomhed for bestråling.
- Komplikationer til stråling: