Diabetes mellitus (A)

Generelt:

• Der kommer flere og flere med diabetes, men grunden er primært at folk lever længere med deres diabetes -> prævalensen stiger. Overvægt og fedme har sikkert også noget at sige, men de nævner alder som den vigtigste årsag.

Definition og klassifikation

• Karakteristika:
  • Forhøjet P-glukose
  • Utilstrækkelig insulinsrekretion
  • Nedsat insulinfølsomhed (i de perifere væv)
  • Nedsat glukosetolerance (hvad betyder det egentlig, kan ikke rigtig finde ud af det? Glucose Tolerance - an overview | ScienceDirect Topics - umiddelbart er det bare folk der har lidt for højt blodsukker, anses som værende prædiabetes, og det er fordi de ikke er gode nok til at få transporteret sukkeret fra blodet og ud i vævene. Men altså, synes stadig der mangler noget i den forklaring. )
  • Tendens til udvikling af universel angiopati og ledsagende organskader
• Definition:
  • T1D = defineres klinisk ved, at pt. er afhængig af insulinbehandling for at sikre overlevelse på kort sigt.
  • T2D = karakteriserede af vedvarende insulinresistens (virker ikke god nok) og relativ/absolut insulinsekretionsdefekt (der produceres ikke nok insulin ift hvad der mangler)
  • Tommelfingerregel: Lav vægt - T1D, overvægt - T2D. Meget tommelfingerregel, obs.
  • Kan være svært at skelne klinisk dog - analyser for antistoffer mod beta-celle-antigener, f.eks. GAD (glukatminsyre-decarboxylase) og/eller mål af C-peptid.
    • Antistoffer forekomst + lavt fase C-peptid -> peger på T1D
    • Fra biokemi: “Måling af C-peptid-niveauet i blodbanen benyttes til bestemmelse af en persons egenproduktion af insulin”

Insulin:

• Sekretion
  • Produceres af betaceller i pancreas. Spaltes til præ-pro-insulin i betacellerne, der siden omdannes til insulin + C-peptid.
  • Stimuleres af glukosestigning primært, men også af akut stigning i aminosyrer og hvis hormonerne glukagon (som modvirker insulin), GLP-1 (glukagon-like-peptid 1) og GIP (glukose-dependent insulinotrophic polypeptide) stiger.
    • Stimuleres bedst ved oral glukoseindtag ift IV. Det er fordi GLP-1 og GIP også stiger ved fødeindtag.
    • 
  • Reguleres også af fedtsyrer på en eller anden måde, kan sgu ikke lige finde ud af om det øger eller sænker insulin. Men de skriver det vel egentlig som om spalte 1 s. 1545 at stigning vil øge insulinsekretionen. Dog ved diabetes-tilstand så vil der være øget lipolyse (bare tænk at insulin ikke virker så godt) og dermed flere frie fedtsyrer i blodet, som de så skriver vil hæmme den insulinstimulerede glukoseomsætning i muskelvæv og det synes jeg lyder mærkeligt. Spørger chatGPT:
    • 
    • 
• Virkninger
  • Øger glukoseoptag i vævene, især i musklerne
    • Inducerer translokation af GLUT4-glukose- transportere fra intracellulære vesikler til plasmamembranen.
  • Hæmmer leverens glukoseproduktion (glukoneogenesen)
  • Hæmmer lipolyse og stimulerer i stedet til lipogenesen (fedtsyresyntese)
  • 
    • Fedtsyresyntesen foregår primært i leveren ifølge biokemi-bogen s. 253

Patofysiologi ved diabetes

• MISFORHOLD ML INSULINSEKRETION OG INSULINFØLSOMHED
  • Insulinresistens = insulin virker mindre end normalt (må være lig nedsat insulinfølsomhed). Det kan fremprovokeres af “vestlig livsstil” som giver indre fedtaflejringer. Giver f.eks. nedsat optag af glukose i musklerne, og er et gennemgående træk i T2D især.
• Andre mekanismer - bare tænk at insulin virker dårligere perifert, også i leveren og fedtvæv. Insulin hæmmer ikke nedenstående mekanismer tilstrækkeligt.
  • Leverens basale glukoseproduktion er let øget -> ekstra hyperglykæmi
  • I fedtvævet ses øget lipolyse og dermed øget frie fedtsyrer i blodet, som de skriver vil forstærke hyperglykæmien også ved “at hæmme den insulinstimulerede glukoseomsætning i muskelvæv”, men forstår ikke helt mekanismen. Det er også noget komplekst, se ovenfor fra chatGPT.
    • Anyways så er der øget frie fedtsyrer i blodet og de vil akkumulere i leveren og muskelvæv som triglycerider - kaldes lipotoksicitet.

Diagnostik:

• HbA1c til både T1D og T2D!
  • Faste-P-glukose og OGTT i dag kun til særlige grupper (f.eks. gravide), hvor HbA1c-analysen er upålidelig.
  • (fra Type 2 Diabetes - Dansk Endokrinologisk Selskab, den i bogen er lidt outdated). Diagnosen diabetes kan stilles ved:
    • Påvisning af hæmoglobin A1c ≥ 48 mmol/mol (tidligere 6,5 %).
      • Tilfældigt fund af forhøjet HbA1c uden symptomer på diabetes, bør resultere i gentagen måling af HbA1c
      • HbA1c dur ikke ved:
        • Falske lave HbA1c-værdier: Ses ved øget erytrocytomsætning, som ses ved graviditet, blødning, hæmolyse, hæmatologisk sygdom, splenomegali, levercirrose.
        • Falske høje HbA1c-værdier: uræmi og ved stort forbrug af acetylsalicylsyre-præparater.
      • I disse tilfælde screenes med:
        • Påvisning af (ikke fastende) venøs plasmaglukose ≥11,1 mmol/l og klassiske symptomer (polyuri, polydipsi, uforklaret vægttab eller gentagne infektioner)
          • Tilfældigt fund af forhøjede blodsukkerværdier uden symptomer på diabetes, bør resultere i gentagen måling af blodsukre for at bekræfte diagnosen.
        • Påvisning af faste venøs plasmaglukose ≥ 7,0 mmol/l eller 2-timers venøs plasmaglukose ≥ 11,1 mmol/l efter peroral glukosebelastning (OGTT).
    • 
  • Ang T1D, så får man altid fra start blot diabetes-diagnosen ud fra ovenstående. Type 1 Diabetes - Dansk Endokrinologisk Selskab så således, synes det er rigtig fint:
    • 
      • Dernæst bruges det flowchart som er nede ved Type 1 diabetes A.
  • 
  • Det er altså virkelig ikke særlig sort/hvid om det er T1D eller T2D, man starter med at sige diabetes ja/nej og så kan man gå videre hvis man har mistanke om T1D!

Screening:

• Det anbefales at screene alle med symptomer eller opportunistisk screening (alle med øget risiko) - f.eks. patienter med hjertesygdom, hypertension, dyslipidæmi, tidligere GDM, genetisk disposition, svær overvægt, hjertekarsygdomme ved førstegradsslægtning, PCOS, parodontose + svær psykisk sygdom

Behandlingsprincipper:

• Hvad interveneres mod? Skriver ikke alle detaljerne ind, det tager 100 år
  • Rygning - ved at stoppe rygning mindsker man risikoen for vaskulære komplikationer
  • Overvægt, fed mad og mangel på motion - alle har dårlige indvirkninger på insulinfølsomhed, glukosetolerance, plasmalipider og blodtryk
  • Hypertension
  • Albuminuri - pga. diabetisk nefropati - her hjælper ACE-hæmmere / ANG II blockere
  • Dyslipidæmi - f.eks. statiner - mindsker risikoen for vaskulære komplikationer
    • Dyslipidæmi må være pga. den øgede mængde frie fedtsyrer i blodet…
    • ChatGPT giver et par gode forklaringer:
      • Insulinresistens: Insulinresistens, der er kendetegnet ved nedsat følsomhed over for insulin i kroppens væv, er en central faktor i udviklingen af type 2-diabetes. Insulinresistens fører til øget insulinproduktion fra bugspytkirtlen for at opretholde normalt blodsukkerniveau. Denne forhøjede insulinproduktion kan stimulere øget lipidsyntese (f.eks. triglycerider og kolesterol) i leveren og føre til dyslipidæmi.
      • Betacelle dysfunktion: I diabetes kan betacellerne i bugspytkirtlen blive beskadiget eller udtømte over tid på grund af den vedvarende belastning af øget insulinproduktion. Betacelle dysfunktion kan føre til nedsat insulinsekretion og samtidig nedsætte effektiviteten af insulinets virkning på lipoproteinlipase (enzym involveret i omsætning af triglycerider), hvilket fører til dyslipidæmi.
• Terapeutiske mål:
  • Opretholde P-glukose og lipider inden for normalen eller så tæt på som muligt
  • Opretholde normalt blodtryk og normal-urin-albumin
  • Acceptabel vægt og høj liskvalitet
  • At forebygge senkomplikationer
  • Behandle eksisterende senkomplikationer
  •