Myasthenia gravis
Definition
- Man kan også godt sætte myastenia gravis ind under muskelsygdomme, men lad det nu ligge. Det er forvirrende. Anyways har de begge proksimal muskulatur svækket, som var det jeg undersøgte en del. Så det er fino.
Kort og godt
- Overordnet optræder denne mere proximalt end de andre (både debut i halsregion, samt proximalt på ekstremiteter).
Patogenese og ætiologi
- 2 patogeneser
- Autoimmun (IgG medieret) destruktion af acetylcholin receptoren (85-90%)
- MUSK antistoffer mod et vigtigt protein kaldet MuSK i den motoriske endeplade. Påvises ved 40% som ikke har Ach-receptor-antistof (lægehåndbogen). Har man dette har man værre sygdom (tungeatrofi og udtalt facialt muskulatur svind), og responderer mindre godt på behandlingen. Man kan måske huske det ved, at disse patienters problem jo ikke er mangel på acetylcholin ift. antallet af receptorer -> Deres membran er helt smadret, så det hjælper ikke.
- Giver degeneration af endepladen, som ødelægger receptorerne og deres virkning (tænk at endepladen er kronisk inflammeret udover at der også er antistoffer mod acetylcholin).
Symptomer og fund
- Kardinalsymptomerne er gradvis kraftnedsættelse, som forværres ved gentagne kontraktioner (udtrættes nemt) og bedres over minutter ved hvile.
- Man kan teste okulær træthed (hyppigste debutsymptom) ved at lade patienten kigge opad i 1 minut (Jollys prøve), som vil fremkalde ptose ved udtrætning. Derudover sideblik i 1 minut, som vil medføre dobbeltsyn.
- Autonome, reflekser og sensorik er normalt
- I ekstremiteterne er udtrætningen mest udtalt proksimalt - hofte og skuldre.
- De tidligste symptomer kommer fra øjnene - ptose og dobbeltsyn (pga. muskelparese/muskeltræthed). Disse progredierer til ansigts-, kæbe, svælg- og halsmuskulatur (“drop-head”) (ligner bulbær ALS, så her vigtig differentialdiagnose!). Nogle forbliver ved øjnene som eneste symptom, så kaldes det okulær myasteni.
- Det der slår patienterne ihjel er svækkelse af respirationsmuskulaturen.
- Myasten krise: Akut opstået respiratorisk insufficiens som følge af myasthenia graves. Behandlingen er assisteret ventilation (evt. ventilator, da både respirationsmuskulaturen og svælgmuskulaturen nogengange holder op med at virke -> Kan ikke forsvare luftvejene). Det udløses af infektion eller medikamentielt (iatrogent) eller blot for lidt behandling.
- Samme symptombillede som ved kolinerg krise (grundet bivirkninger har man tidligere suppleret med en overdosis af atropin (for at modvirke muscarinerge bivirkninger - påvirker jo ikke nikotinerg receptor i kløften), hvilket har betødet totalt blokering af acetylcholin receptorer i muskulaturen -> Kolinerg krise -> Respirationsdepression)
- Måden man skelner på er ved
- De perifere polyneuropatier udvikler symptomer i OE og UE først til forskel for myasthenia gravis som udvikler symptomer til hoved/hals-regionen først.
- Bulbær ALS - rammer de samme muskler først.
- Botulisme giver samme symptomer. Der vil have været et fødemiddel der har inficeret personen (meget sjælden i DK). Behandlingen er symptomatisk og der findes en antidot.
Udredning og forløb
- Undersøgelse af kraft, herunder udtrætninsprøver:
- Blik opad i 1 minut eller til siden
- Giver hhv. ptose eller dobbeltsyn ved positiv test.
- Blodprøve med acetylcholinreceptor antistof (positiv hos 90% med generaliseret sygdom, 50% med okulære symptomer)
- Edrofonium-test: Man indgiver en acetylkolinesterasehæmmer (edrofonium, mere acetylcholin i spalten -> Indirekte agonist), og hvis der er klar bedring er det diagnostisk for myasthenia gravis. Det er sgu egentlig lidt underligt, at det hjælper, fordi det er jo receptorerne der mangler….. hmm….
- Virkningen er 5-10 minutter. Man skal stå klar med atropin (receptor antagonist) for at undgå kolinerg krise
- CT-scanning af thorax med thymus, da mange har thymomer (10-15)
- Sjældent man dør af dette, men respiration er også den hyppigste dødsårsag her.
- Repetitiv nervestimulation og Single EMG (måler på de enkelte fibre)
- Jeg tror ikke kreatinkinase er påvirket, det nævner de intet om i hvert fald (= gør det sværere at proppe den ind under myopati, hvor CK klassisk er forhøjet)
Behandling og kontrol
- Acetylcholin-esterasehæmmer (pyrodistigmin). Kan dog give diaré og øget luftvejssekretion mm (tænk voldsom aktivering af parasympaticus)
- Mod bivirkningerne kan man supplere med lavdosis atropin samtidig, da det er en muscarin receptor antagonist (rammer ikke acetylcholin receptoren i muskel endepladen, da denne jo er nikotinerg).
- Det har tidligere været nødvendigt med store doser pyrodostigmin samtidig med stigende doser af atropin -> Risiko for kolinerg krise, da overflod af acetylkolin ville medføre en blokering af den neuromuskulære transmission (tænk på de neuromuskulært blokerende stopper som holdt depolariseringen ved anæstesi -> lammelse). Dog er det sådan nu, at hjørnestenen i behandlingen er blevet immunmudulerende i stedet, hvorved det har minimeret denne risiko)
- Fordi sygdommen er langt værre hos pt. med thymom (der er en hypotese om, at thymus er involveret), foretages thymektomi hos disse.
- Immunsuppressiv behandling
- Indikation: Acetylkolinesterasehæmmer virker ikke tilfredsstillende.
- Sænker niveauet af Ach-receptor-antistoffer i blodet.
- Steroidbehandling kan give initiel forværring af myasthenia, så hvis man starter dette skal man sørge for at holde øje med respirationen. Steroidbehandling er derudover behandlingen af mange andre neuronale sygdomme, som kan have samme symptombillede, så det er vigtigt at have denne bivirkning i baghovedet, hvis myasthenia er differentialdiagnose.
- Derefter skiftes til azathioprin (cytostatika), mens man langsomt trapper ud af prednisolon. Ønsket er at blive steroid fri (bivirkninger). Virkningen af azathioprin indtræder først efter 3-12 måneder.
- Plasmaferese
- Ved myasten krise eller svær sygdom med respirationspåvirkning. Virkningen er hurtig, og varer uger til måneder, men man skal opstarte steroid og immunmodulerende behandling med det samme.
- Prognosen er god, få dødsfald grundet god behandlingsmulighed